Cos'è la sindrome di Shwachman?
Una condizione patologica, descritta per la prima volta dal Dr Shwachman e dal Dr Diamond di Boston nel 1964, caratterizzata principalmente da ipoplasia del pancreas esocrino, bassa statura, disfunzione del midollo osseo e alterazioni varie delle ossa.
L'ipoplasia del pancreas esocrino indica un difetto congenito di sviluppo di quella parte del pancreas che produce gli enzimi per digerire gli alimenti. Ne deriva un'insufficienza pancreatica e quindi un difetto importante nella digestione e nell'assorbimento degli alimenti. Questo difetto tende ad attenuarsi con l'età.
La bassa statura è presente sin dalla nascita e non viene corretta con alcuna terapia, nonostante che la crescita abbia una velocità regolare.
Le disfunzioni del midollo osseo sono molteplici. Vi è nel complesso uno scarso sviluppo del midollo, rimpiazzato in parte da tessuto grasso, con conseguente scarsa produzione di globuli rossi, di piastrine e di quei globuli bianchi chiamati "granulociti neutrofili", deputati alle difese di prima linea contro i batteri. Il difetto più frequente riguarda i neutrofili: si parla di neutropenia, che è abitualmente intermittente o ciclica (in altre parole va e viene). I neutrofili inoltre sono in genere poco mobili e quindi accorrono con difficoltà nelle sedi di infezione. La scarsità e l'ipomobilità dei neutrofili favoriscono le infezioni, specialmente nel bambino piccolo: otite, broncopolmonite, osteomielite, infezioni della cute, setticemia.
Piastrinopenia (difetto di piastrine) e anemia (difetto di globuli rossi) sono meno frequenti. Nel bambino piccolo vi è alta quota di emoglobina di tipo fetale e vi può essere in qualche caso una tendenza mieloproliferativa, cioè la tendenza del midollo a degenerare in quadri leucemici.
Le alterazioni delle ossa sono di vario tipo: prevalentemente sono alterazioni di struttura nel tratto vicino alle grosse articolazioni (displasia metafisaria presso ginocchia e anche ) o a livello delle costole (con torace ristretto) Vi può essere valgismo delle ginocchia (ginocchio deviato). Queste alterazioni sono forse in parte responsabili del difetto di statura, anche se tendono a correggersi con l'età.
Si conoscono altre anomalie associate?
In singoli casi sono state riscontrate anche altre alterazioni: qualche modesto ritardo psicomotorio (abbastanza frequente, ma senza sostanziale compromissione mentale),diabete mellito, disfunzione renale, ittiosi (cute squamosa), disfunzione del fegato, anomalie dentarie, megacolon, difetto di immunoglobuline.
Qual è la causa della sindrome?
La sindrome viene trasmessa su base ereditaria genetica: da due genitori portatori sani di un gene alterato nasce il 25 % di figli affetti (si parla di "trasmissione autosomica recessiva").
Tuttavia il difetto che accomuna le molteplici alterazioni della sindrome non è ancora noto né è noto il gene “mutato” che la causa.
E' considerata una condizione relativamente rara, anche se non disponiamo oggi di dati certi di frequenza: vi sono solo stime grossolane, che vanno da un affetto su 10.000 nati a un affetto su 200.000 nati. Il problema è che la diagnosi può essere spesso difficile e parecchi casi probabilmente sono del tutto ignorati.
La sindrome va sospettata in tutti i bambini che presentano basso peso e bassa lunghezza alla nascita non dovuti a prematuranza; in tutti i bambini che hanno una crescita staturale ritardata; in tutti i bambini che presentano disturbi intestinali con emissione di feci voluminose e con unto. Ma va sospettata anche in tutti i bambini con neutropenia più o meno associata ad anemia e basso numero di piastrine. La sindrome va sospettata anche nel giovane e nell'adulto di bassa statura con neutropenia non altrimenti spiegata: nelle età più avanzate i disturbi da insufficienza pancreatica possono anche mancare.
Alcuni esami che testano la funzione pancreatica, accanto ad esami del sangue per il conteggio dei globuli bianchi, globuli rossi e piastrine, nonché esami radiologici sulle ossa, consentono di formulare correttamente la diagnosi in presenza di un test del sudore negativo. Il test del sudore serve a differenziare questa sindrome dalla fibrosi cistica, la malattia cui la sindrome di Shwachman può somigliare.
Al momento disponiamo solo di cure sintomatiche. L'insufficienza pancreatica viene trattata con estratto pancreatico a dosaggio moderato. In alcuni casi può essere necessario supplementare con vitamina A, vitamina D e vitamina E. Le infezioni vanno tempestivamente ed energicamente trattate. Tutte le vaccinazioni possibili vanno precocemente effettuate. Le condizioni più serie di neutropenia vengono oggi trattate, ancora in via sperimentale, con specifici fattori stimolanti lo sviluppo e la maturazione delle cellule midollari. Le degenerazioni leucemiche vengono trattate anche con trapianto di midollo osseo.
Qual è oggi il destino degli affetti?
Vi sono certamente rischi , anche per la vita, legati alle infezioni nelle prime età della vita. I disturbi digestivi tendono a correggersi in parte con l'età e comunque sono ben controllabili con l'estratto pancreatico. Buona parte dei pazienti raggiunge l'età adulta in ragionevoli condizioni di salute. Il problema più cruciale rimane quello della trasformazione midollare maligna, per la quale peraltro disponiamo oggi di risorse farmacologiche e trapiantistiche avanzate. Il ritardo psicomotorio di alcuni pazienti può richiedere supporto particolare per lo sviluppo dell'apprendimento.
Problemi aperti affidati alla ricerca
In questo settore la ricerca ha mosso finora pochi e stentati passi.
I problemi irrisolti sono molti. In particolare:
Mancano conoscenze epidemiologiche accurate; non si sa nemmeno quanto sia frequente la sindrome né si ha un censimento completo delle sue possibili manifestazioni.
Non si conosce il gene in causa né si conosce il difetto che sta alla base di manifestazioni cliniche apparentemente così disomogenee e distanti tra loro.
C'è bisogno di acquisire conoscenze per trattamenti più efficaci e sicuri della neutropenia e per l'eventuale prevenzione delle trasformazioni leucemiche.
Ci si chiede anche se vi siano possibilità farmacologiche per intervenire precocemente sulle alterazioni scheletriche.