LINEE GUIDA PER LA TERRITORIALIZZAZIONE DELL'ASSISTENZA AI TOSSICODIPENDENTI

(Relazione presentata dal dott. Franco Vecchiet alla seconda conferenza nazionale sul metadone tenuta a Vasto dal 13 al 14 giugno 1997)

Il referendum del 1993 pone come novita'e punto di forza della normativa vigente il considerare il paziente tossicodipendente al pari di un malato cronico e trattarlo,di conseguenza,anche in ambulatorio,alla pari di un qualsiasi altro ammalato. Il medico di medicina generale ha assunto pertanto,da allora,un potenziale ruolo di primo piano nel campo della cura e della riabilitazione del paziente tossicodipendente ed e' necessario quindi,a prescindere da preconcetti o da moralismi,che sia in grado,informandosi e preparandosi su tale problema,di offrire un servizio professionalmente adeguato a questa necessita'.

A Trieste ormai da tre anni, circa 100-120 pazienti tossicodipendenti vengono seguiti da medici di medicina generale nei loro ambulatori ed e' sulla base della loro e nostra esperienza che riteniamo utile offrire alcuni suggerimenti a chi volesse iniziare questo tipo di pratica terapeutica con tali pazienti.

Per comodita' e per meglio comprendere il lavoro che potremmo affrontare, pensiamo di suddividere i pazienti tossicodipendenti nel seguente modo :

- paziente giovane o con storia di tossicodipendenza iniziata da poco;

- paziente cronico conosciuto dal servizio pubblico (Ser.t),con anni di tossicodipendenza e piu' trattamenti di disassuefazione alle spalle;

- paziente cronico sconosciuto al Ser.t e piu' o meno inserito nella societa'.

Laddove e' possibile e' preferibile che la diagnosi di tossicodipendenza venga posta dallo specialista del Servizio,come richiesto dalla attuale normativa, anche per la formulazione,del protocollo terapeutico; cio',infine,risulta opportuno tenendo conto dell'esperienza che in anni di attivita' gli operatori del Servizio hanno accumulato.

Quando pero' il paziente non vuole recarsi al Servizio pubblico puo'spettare di fatto al medico curante di porre la diagnosi e di instaurare un iter terapeutico. In questo caso ci si avvale di quei criteri ormai stabiliti come : un esame clinico per la valutazione di un eventuale stato di astinenza e/o di tossicodipendenza;la ricerca ripetuta nelle urine di sostanze morfiniche;la testimonianza dei famigliari e dati anamnestici piu' o meno verificabili,ecc.

Bisogna quindi stabilire l'idoneita' del paziente al trattamento metadonico e le modalita'di somministrazione. Per i pazienti del primo gruppo e' preferibile fare da tramite tra pazienti stessi e operatori del Ser.t per intraprendere una terapia che spesso,in questi casi, e' alternativa al farmaco sostitutivo.

Per i pazienti del secondo gruppo e' utile,a nostro avviso,concordare l'opportunita' di iniziare una terapia metadonica,con gli operatori del Servizio pubblico,valutando cosi' anche il dosaggio e la modalita' del trattamento (a scalare o a mantenimento).

Piu' impegnativo invece il paziente del terzo gruppo poiche' bisogna definire,una volta fallito il tentativo di contatto col Servizio,la strategia terapeutica da seguire in relazione anche alle possibilita' presenti sul territorio.

Consigliamo di fare esperienza all'inizio con pazienti del secondo gruppo per acquisire esperienza ed autonomia professionale in questo campo grazie alla collaborazione con il Servizio.

Comunque all'inizio del trattamento e' opportuno escludere poliabusi (spesso presenti),malattie correlate o una eventuale patologia psichiatrica (anche con una consulenza specialistica).

E' buona regola inoltre dare comunicazione al Ser.t della presa in carico di un nuovo paziente in terapia metadonica anche al fine di evitare sovrapposizioni terapeutiche.

Visto che l'impegno professionale con questi pazienti e'maggiore che di norma (ricettazione, monitoraggio urinario, colloqui personali,ecc.)sarebbe opportuno non seguire piu' di 2 o 3 tossicodipendenti contemporaneamente.

Il metadone,quale unico farmaco usato attualmente ad uso sostitutivo,puo' essere somministrato a uso disassuefante (procedendo con uno scalaggio del farmaco in tempi limitati) o a mantenimento per periodi di tempo piu' o meno lunghi.

Cogliamo qui l'occasione per sottolineare l'importanza della terapia metadonica a mantenimento in quanto oltre a determinare il passaggio da tossicodipendente di strada a paziente in cura,consente un distacco dall'uso e dalla ricerca della sostanza per un lungo periodo , tale da consentire l'adesione del paziente a programmi terapeutici e socioriabilitativi piu' complessi ed articolati.

Il trattamento a scalare invece,a nostro avviso, e'scarsamente efficace nell'ambito della terapia ambulatoriale,in quanto il paziente viene subito assillato dal dover scalare e raramente raggiungere l'obiettivo ultimo dell'astensione completa dalla sostanza.

Per quanto riguarda il dosaggio del farmaco si possono seguire le indicazioni della circolare del Ministero della Sanita' (30.9.94 n.20)che individua come dose ottimale 80/120 mg. di metadone al giorno. Comunque una dose va determinata su base individuale,tale per cui scompaia ogni sintomo di astinenza e non dia tolleranza.

Questa dose puo' essere sempre modificata durante il trattamento.

Le considerazioni che seguono valgono allo stato attuale della normativa vigente e delle Linee Guida in attesa di ulteriori indicazioni come promesso dal Ministero della Sanita' all'ultima conferenza nazionale sulle tossicodipendenze.

Il farmaco impiegabile per la terapia sostitutiva e' esclusivamente il metadone cloridrato sciroppo (nome commerciale: Metadone,Eptadone).

Il farmaco e' reperibile in farmacia in flaconi da 20mg., 10mg. e 5mg.

Puo' essere prescritto con due diverse modalita' come indicato nell'art.42 e 43 ripresi dal TU 309/90.

Il medico puo' acquistare direttamente in farmacia il metadone in quantita' necessaria ai pazienti che segue, con richiesta in triplice copia e conservarlo a propria cura. Scegliendo questa modalita' di prescrizione il medico deve tener aggiornato un registro di carico e scarico vidimato dalla USL di appartenenza in ogni sua pagina e sottoporlo a controllo e a nuova vidimazione ogni anno alla data del rilascio.

Il medico diventa inoltre responsabile della conservazione del metadone e del registro che devono essere custoditi con massima sicurezza, in armadio chiuso a chiave, in un ambiente separato da quello della somministrazione, in uno studio con chiusure sufficientemente sicure.

Con la seconda modalita' il farmaco viene prescritto sull'apposito ricettario per stupefacenti,ritirato presso l'Ordine dei Medici. La prescrizione puo' essere fatta per una quantita' di farmaco che non superi gli otto giorni di terapia. Il farmaco e' gratuito se si apporta la dicitura "esente totale ticket",come dalle disposizioni ministeriali,sulla ricetta.

Il paziente in questo caso si reca con la ricetta in farmacia,ritira il farmaco e lo porta al medico giornalmente per assumerlo davanti ad lui.

Nella nostra citta' da tre anni si prescrive metadone su ricetta che viene data al tossicodipendente, come nel secondo modo. A nostro avviso questa pratica risulta piu' semplice della precedente in quanto il medico non deve conservare il farmaco in ambulatorio con i rischi di furto e scasso che questo comporta ed inoltre permette allo stesso paziente di responsabilizzarsi e di avere un rapporto piu' "normale" con il farmaco che diventa a pieno titolo un suo medicamento ; che all'inizio assume in presenza del medico, ma nulla esclude che nel tempo potra' - come spesso accade- assumerlo per conto suo, come ogni altro medicamento viene assunto dai soggetti che ne abbisognano per la propria cura.

E' appunto previsto anche dalle Linee Guida Ministeriali un regime di affidamento dove in questo caso il metadone viene consegnato ad un famigliare identificato,stretto congiunto del paziente, che attendibilmente garantisca sull'uso appropriato del farmaco.

Tale affidamento e' praticabile nei casi di lunga permanenza in trattamento, accertata cessazione dall'uso di eroina e di altre droghe, miglioramento clinico,recupero lavorativo,impossibilita' per il paziente a lasciare il proprio domicilio per documentati e comprovati motivi.

La dose affidata non potrebbe essere superiore a quella relativa a due giorni di terapia.

A questo proposito c'e' da dire che comunque cio' che fa testo e ' la legge 309, la quale riprende le disposizioni dell'art.43 della precedente legge che appunto prevedeva per i Medici chirurghi la possibilita' di prescrizione del farmaco fino ad otto giorni. Qundi il nostro consiglio e' un po' quello di scegliere situazione per situazione il protocollo piu' ragionevole. Conoscendo i limiti normativi, in special modo quelli dettati dalla legge, e cercando di superare quelle contraddizioni con cui per forza ci si trova ad avere a che fare, visto l'attuale stato normativo della questione.

Per nostra esperienza possiamo dire che parecchi dei nostri pazienti sono stati fermati e trovati in possesso del metadone e che nel momento in cui e' risultato essere metadone da noi prescritto e quindi terapeutico secondo un protocollo documentabile, non ci e' stata sollevata fino ad ora alcuna difficolta'. Ancora, alcuni nostri pazienti con certificazione ad hoc sono addirittura andati all'estero con il farmaco (per motivi di lavoro o ricreativi).

La valutazione della effettiva astensione dall'eroina, determina l'efficacia del trattamento, oltre ad un cambio di stile di vita complessivo.

Durante i colloqui con il paziente e' possibile, nell'ambito di un rapporto di fiducia,valutare la corrispondenza del dato laboratoristico con quello clinico.

E' pleonastico, ma doveroso,aggiungere che il medico deve tenere un'accurata cartella clinica nella quale registrare ogni variazione nella posologia del farmaco o delle decisioni terapeutiche prese nei confronti del paziente e questo anche al fine di tutelare il suo comportamento di fronte all'autorita' giudiziaria.

Puo' essere interessante fare alcune considerazioni sul rapporto ed il significato che questo rapporto ha, a Trieste, tra i medici di Medicina Generale ed il Servizio Pubblico per le Tossicodipendenze. Infatti al di la' del protocollo terapeutico o della cosulenza diagnostica, il Ser.t , qui , e' organizzato in modo da dare una risposta articolata e complessa alla questione droga.

Non ci sono dubbi che in effetti la tossicodipendenza presenta una complessita' tale da giustificare un intervento che non puo' e non deve limitarsi alla mera somministrazione del farmaco sostitutivo.

Il disagio infatti in moltissime situazioni si presenta come una sovrastruttura, una sorta di maschera, un doppione che puo' essere ricondotto alla realta' sociale di cui e' necessariamente un riflesso, una riproduzione.

Ed infatti sia le leggi vigenti sia i giudizi ed i pregiudizi sociali ma anche medici di fatto condizionano il destino, l'identita' e si puo' dire la sostanza e la forma che il disagio assume.

In questo senso spesso appunto il percorso riabilitativo puo' passare attraverso un riconquista relazionale che riesca a staccare il soggetto dall'abitudine e dalla dipendenza e che lo rimetta nel contempo a confronto con la resposabilita' e l'autonomia che aveva perduto o che non aveva mai conquistato.

Cio' avviene si' nello scambio psicoterapeutico con gli operatori , ma avviene anche e forse soprattutto con l'ausilio di una risocializzazione "forte" mediata vuoi dalla rete di cooperative che sul nostro territorio esistono grazie ad un servizio psichiatrico sicuramente originale, vuoi grazie all'attenzione specifica che sulla questione lavoro ,occupazione, abitazione il Servizio pone.

Si capisce quindi l'importanza che un rapporto tra medici e Servizio puo' avere anche nel senso di alleggerire quest'ultimo di parte del lavoro che altrimenti rimane tutto sulle sue spalle.

Certo non tutti i tossicodipendenti sono disoccupati , frutto dell'emarginazione sociale ,della poverta'o della criminalita', ma molti comunque lo diventano progressivamente nel loro percorso quasi obbligato. Il problema della riabilitazione sociale, della socializzazione e' importante e a Trieste viene portato avanti un tentativo di lavoro in questo senso, che ancora una volta cerca di limitare al massimo la logica della reclusione financo quella comunitaria.

A proposito della collaborazione transistituzionale c'e' ancora da dire della possibilita' per il medico di Medicina Generale di poter intervenire attivamente, forse, nella scarcerazione di tossicodipendenti che potrebbero uscire appunto dal carcere con programma terapeutico riabilitativo.Stiamo pensando a questa possibilita' appunto che permetterebbe tempi abbreviati rispetto all'intervento esclusivo del servizio, ed ancora una volta territorializzerebbe una pratica e quindi eviterebbe le concentrazioni.

Ancora accenniamo alla possibilita' organizzativa di una rete di psicoterapeuti della riabilitazione che possa operare congiuntamente al medico di Medicina Generale per pazienti tossicodipendenti che preferiscono un rapporto di tipo privatistico sempre in una logica di integrazione con il servizio pubblico.

Alcune considerazioni conclusive vanno fatte a nostro avviso sullo specifico della costituzione di un Coordinamento Medici di Base per l'Assistenza Territoriale delle Tossicodipendenze che dopo due anni e' confluito all'interno della SITD ( COMBATT-SITD) per dare vita ad una associazione nazionale.

In effetti sin dall'inizio abbiamo sentito la necessita' di avere momenti di condivisione delle nostre esperienze anche perche' appunto ci trovavamo ad essere i primi in assoluto ad avere iniziato questa pratica in modo organizzato ed inoltre ci e' subito sembrato opportuno iniziare un rapporto di collaborazione con il Servizio Pubblico.

La presenza inoltre di un "nucleo operativo" permetteva meglio la programmazione e la organizzazione di momenti di formazione ed informazione o di coinvolgimento istituzionale per la risoluzione dei vari problemi che si presentavano.

Il primo corso di aggiornamento a livello nazionale per i medici di medicina generale SIMG sulla questione droga e' stato organizzato da noi a Trieste nel 1995 con la collaborazione di altri istituti.Cerchiamo attualmente di mantenere la collaborazione con la SEMG che a sua volta ha iniziato un capillare programma di aggiornamento a livello nazionale sul problema tossicodipendenza per i medici di medicina generale.

Crediamo che questi momenti di scambio siano importanti e che la possibile implementazione a livello nazionale di questo Coordinamento possa portare vantaggio scientifico e culturale in questo campo e forse anche costituire un punto di forza sia per la tutela dei membri appartenenti sia per l'eventuale sensibilizzazione di un riconoscimento anche economico di questo lavoro.