CLASSIFICAZIONE DELL'OSTEOPOROSI
OSTEOPOROSI PRIMARIE INVOLUTIVE
Tipo I
postmenopausale (crolli vertebrali)
Tipo II
senile (frattura del collo del femore)
Idiopatica
Giovanile
OSTEOPOROSI SECONDARIE
Endocrine
iperparatireodismo, ipotiroidismo, ipogonadismo, sindrome di Cushin
Da errori nutritive
scorbuto, deficit proteico, ipervitaminosi A o D
Ematologiche
mielina, linfomi e leucemie, mastocitosi, talassemia
Iatrogene
corticosteroidei, methotrexate, eparina
Da immobilizzazione
generalizzata (riposo a letto, paraplegia, volo spaziale) localizzata (post-frattura)
Congenite
osteogenesi imperfetta, malattie congenite del connettivo (Marfan, Ehlers-Danlos)
Varie
alcolismo, epatopatie, nefropatie, malassorbimento, diabete mellito
Metodi e Diagnosi
Con una corretta indagine personale
e familiare è tuttavia possibile mettere in evidenza eventuali fattori
di rischio come la magrezza associata a pelle sottile, oppure segni di
osteopori manifesta come l'incurvamento del dorso,la diminuzione
di statura e dolore sopratutto alla schiena, fratture pregresse. Per l'osteoporosi
gli esami di laboratorio sono poco probanti ed hanno scarso valore diagnostico
rispetto alle indagini strumentali; quindi le eventuali analisi biologiche
vanno sempre integrate con l'esame clinico strumentale.
Radiologia Tradizionale.
è un'idagine strumentale che è in grado di evidenziare
l'osteoporosi solo quando è in fase avanzata e precisamente quando
la perdita di densità ossea supera il 25-30%. Fattori indipendenti
dal contenuto calcico, come le radiazioni diffuse dal corpo in esame, l'intensità
energetica dei raggi X, il tipo di emulsione della lastra, possono portare
a false diagnosi di osteopenia, importante anche l'elemento soggettivo
l'esperienza del radiologo. Questo esame non è quindi utilizzabile
se si vuole riconoscere e trattare precocemente la malattia.
Gli esami più moderni sono basati su tecniche di assorbimento
di speciali "segnali" o radiazioni da parte del tessuto osseo al fine di
determinare la densità minerale che è un indice quantitativo
della massa ossea (BMD). Questi esami non sono nè pericolosi nè
invasivi.
Mineralometria a
singolo raggio fotonico.
E' stata la prima metodica di misurazione quantitativa non invasiva
della massa ossea a essere stata introdotta.L'isotopo radioattivo
(Iodio 125, Argon 241) genera un fascio monocromatico che in accopiamento
con un fotomoltiplicatore raccoglie le attenuazioni della parte in
esame, queste confrontate con un campione a densità nota stabilisce
il contenuto di calcio dell'osso bersaglio. I diversi mineralometri usano
vari radioisotopi il piu' comune è I125 perchè
facilmente reperibile, poco costoso e a bassa energia di emissione 27 KeV.
Offre un'immagine della densità dell'osso in esame, ottenuta per
attraversamento di raggi fotonici (radiazioni gamma), emessi da una sorgente
radioattiva; i raggi subiscono un'attenuazione proporzionale al grado di
mineralizzazione dell'osso attraversato. Le misure monocromatiche possono
essere impiegate nel follow-up, soprattutto in corso di terapia. Oggi stanno
scomparendo per l'avvento di nuove tecnologie e per problemi legati alla
protezionistica.
Mineralometria a
doppio raggio fotonico.
Il limite principale delle indagini a singolo fotone è quello
di non poter indagare segmenti ossei circondati da abbondanti quantità
di tessuto molle; per questo motivo sono nati quelli a doppio fotone con
livelli energetici diversi in grado di eliminare quasi completamente le
interferenze originate dai tessuti molli, quindi possibili studi su parti
importanti come vertebre e collo del femore, ricche di tessuto osseo trabecolare
soggette ove si verificano più rapidamente le variazioni del contenuto
osseo indotte da menopausa e terapie. I mineralometri a doppio raggio fotonico
utilizzano come radioisotopo il Gadolinio 153, con emivita di 242 giorni,
con energie di 100KeV e di 44 KeV. L'attendibilità ottenuta da questi
mineralometri quanto a precisione e ripetitività, è da considerasi
buona. Inconvenienti sono l'elevato costo del Gadolinio153 e della durata
della scansione (circa 20-30 minuti).
Minaralometria
a raggi X (DEXA)
E' un'indagine simile alla precedente, ma sfrutta i raggi X al posto
dei raggi gamma emessi da un tubo radiogeno.Questo metodo consente misurazioni
accurate e riproducibili sia in piccoli distretti che in tutto lo scheletro
in tempi brevi (5-10 minuti), riducendo cosi l'esposizione ai raggi (<3mRem).Grazie
all'uso di sofisticate procedure di analisi automatica, l'elevato flusso
di fotoni consente misure accurate e precise del contenuto minerale osseo
e della densità. In presenza di patologie vertebrali marcate( scoliosi,
calcificazioni , artrite e artrosi marcata) in tal caso e conveniente fare
l'indagine al collo femorale.
E' un metodo oggi molto impiegato e consigliato.
Risultati di precisione AP spine 0.5%-Femore 1.0%-Lateral spine2.0%-Total
body 0.5%
Dose al paziente AP spine/femore 2.4 mRem - Lateral spine 7.6
mRem - Total body 0.02 mRem
Spettro di energie 38/70 KeV.
Mineralometria ad ultrasuoni (U.S.)
Tecnica densitometrica che sfrutta un fascio di ultrasuoni a
bassa frequenza al posto dei raggi X. Consente una discreta precisione
d'indagine (anche se inferiore al metodo DEXA), ma ha il limite di non
consentire una misurazione della densità in tutto lo scheletro,
ma solo del calcagno, rotula o falangi della mano per minimizzare le interferenze
dovute alle parti molli. Non sono possibili misure sulla colonna lombare.
Si basa sulla modificazione che un fascio di ultrasuoni, a frequenza
relativamente bassa (0.2-0.6 MHz) subisce attraversando l'osso.Vengono
calcolati due parametri: la SOS (speed of sound), che rappresenta la velocità
di trasmissione del fascio ultrasonoro, e il BUA (broadband ultrasound
attenuation), è la riduzione d'ampiezza del segnale.
Risultati di precisione bassa circa 3-6%
Dose al paziente nulla.
Tomografia assiale computerizzata
Questa tecnica si basa sull'impiego di una apparecchiatura che
comprende una fonte radiante e uno strumento (tomografo) in grado di confrontare
la densità dell'osso in esame con la densità di un campione
standard. Permette misurazioni selettive del corpo vertebrale. La dose
al paziente è elevata e la riproducibilità, accuratezza e
la precisione non puo' essere perfetta. Questo tipo di esame confronta
la densità del corpo vertebrale rispetto alla densità di
un campione noto di fosfonato di potassio (contenuto nella struttura a
semiluna posta al disotto del paziente). Il calcolo della densità
minerale dell'osso trabecolare viene eseguito sulla parte centrale
de corpo vertebrale con una roi . Problemi sorgono in pazienti obesi
e anche nella scelta di campionatura per il calcolo della densità.In
ambito clinico la Tac non offre alcun vantaggio significativo rispetto
ad altre metodiche.
Risultati di precisione circa il 2-3%
Dose al paziente alta circa 100-1000 mRem - Tempo di scansione
circa 15 minuti.
Guida alla diagnosi
Sino a qualche anno fa la diagnosi dell'osteoporosi era su dati clinici
e radiologici quando ormai la malattia era conclamata cioe con la perdita
calcica oltre al 25%. Numerosi studi epidemiologici hanno effetti confermato
l'esistenza di un'alta correlazione tra ridotta massa ossea e rischio di
frattura e il fatto che dopo la menopausa un numero sempre maggiore di
donne viene a trovarsi al di sotto dei valori "soglia di frattura", cioè
con valori di massa ossea inferiori a due deviazioni standard rispetto
ai valori medi calcolati in soggetti sani fra i 35 e i 45 anni. La velocità
di perdita di massa ossea è connessa alla menopausa e all'uso di
farmaci osteopenizzanti, oppure alla presenza di disendocrinie o dismetabolismi.
Durante la menopausa infatti, la perdita della funzione ovarica determina
un accelerato riassorbimento dell'osso trabecolare vertebrale rispetto
a quello del collo femorale.Al contrario, l'osso corticale compatto non
risente in modo significativo dell'assenza degli estrogeni. Alcuni farmaci
i cortisonici, anticonvulsivi e anticoagulanti sono in grado di determinare
un incremento della velocità di perdita della massa ossea fino a
provocarne un'osteopenia. Il processo di demineralizzazione lento (un ritmo
annuo pari a 0.2-0.5%) è invece strettamente connesso con l'età
ed è presente sia nell'uomo che nella donna.
FATTORI DI RISCHIO PER L'OSTEOPOROSI
-Familiarità
-Ridotto peso corporeo
-Ridotta massa muscolare
- Menopausa precoce
-Vita sedentaria
-Ridotto apporto alimentare di calcio
-Fumo-Eccessivo consumo di alcool e caffè
-Turbe dell'assorbimento intestinale
-Terapia steroidea,anticoagulanti e anticonvulsivi.
Una volta intrapresa la terapia è consigliabile monitorare l'efficacia con ripetute misurazioni ogni 3-4 mesi.
COME PREVENIRE L'OSTEOPOROSI
La dieta
L'alimentazione deve essere equilibrata con un fabbisogno giornaliero
di calcio è di circa 800 mg nell'adulto, ma aumenta a 1300-1600
mg con l'avanzare dell'età, in gravidanza 1000-1300 mg, allattamento
2000 mg, pre-menopausa 800-1000 mg. Sono da evitare eccessivi apporti di
proteine e di sale da cucina in quanto favoriscono la perdita del calcio
da parte del rene.
L'esercizio fisico
Una moderna attività fisica svolta in maniera costante contribuisce
a mantenere la massa ossea poichè tende a riequilibrare il rapporto
tra distruzione e neoformazione dell'osso. In persone al di sopra dei 70
anni possono bastare 20 minuti di passeggiata ogni giorno.Ciò permette
anche una adeguata esposizione all luce solare che stimolando la produzione
di vitamina D nell'organismo, rappresenta una ulteriore protezione.
Fumo
E' ormai provato che il fumo favorisce lo sviluppo dell'osteoporosi.
Le donne fumatrici presentano infatti livelli di estrogeni più bassi,
una ridotta massa ossea, menopausa precoce ed una costituzione corporea
inferiore alla media.
Alcool
Evitare eccedere in consumo di alcolici poichè influisce direttamente
sulla funzionalità epatica e sull'assorbimento del calcio.
Caffè
E' bene limitarne l'uso, soprattutto nella post-menopausa, contribuisce
a peggiorare il bilancio del calcio attraverso l'eliminazione dello
stesso con l'urina e le feci.
PRINCIPALI FARMACI PER LA CURA DELL'OSTEOPOROSI
Sali di Calcio
La somministrazione di calcio è più utile nell'osteoporosi
senile perchè l'anziano spesso segue una dieta incompleta o non
ama latte o latticini in genere.
Sali di Fluoro
I farmaci a base di fluoruri sono in grado di stimolare la formazione
di nuovo osso in quanto svolgono un'azione favorevole sugli osteoblasti,
si ha qualche problema di tollerabilità.Infatti vanno prescritti
e dosati con precisione dallo specialista per evitare sovradosaggi. L'osso
neoformato con l'uso di fluoro presenta una densità piu' elevata,
ma una consistenza relativamente piu' fragile.
Vitamina D e suoi derivati
Questi farmaci agiscono aumentando l'assorbimento intestinale di calcio
e di fosforo per favorire la neoformazione di osso.
Terapia Ormonale
Estrogeni
Sono farmaci di prima scelta nella prevenzione dell'osteoporosi post-menopausale.
Gli estrogeni sono efficaci anche nel ridurre la perdita ossea nelle donne
a distanza dalla menopausa. Gli estrogeni debbono essere usati insieme
con il progesterone per evitare che venga aumentato il rischio di carcinoma
all'utero. Nonostante gli evidenti vantaggi di tale terapia, alcune donne
lamentano effetti collaterali e quindi non accettate di buon grado
tale terapia.
Ormoni
Sono sostanze che stimolano la neoformazione ossea, ma la loro efficacia
si riduce considerevolmente se il quadro osteoporotico è già
avanzato. Vanno somministrati dallo specialista con oculatezza.
Calcitonina
E' una sostanza di natura ormonale che inibisce la decostruzione ossea
tramite un'azione diretta sull'attività delle cellule deputate alla
decostruzione ossea. Nella forma iniettabile, aumenta la densità
ossea ed ha attività antalgica,
ma presenta alcuni limiti d'impiego ed alcuni effetti collaterali.
Inoltre si ha una perdita di efficacia nei trattamneti prolungati sia per
la formazione di "anticorpi" da parte dell'organismo sia per la minor capacità
del farmaco a legarsi agli osteoclasti. Il farmaco in forma spray secondo
alcuni riscontri clinici, ha dimostrato una qualche efficacia solo a dosaggi
alti ed oggi viene molto meno impiegata anche per la secchezza delle mucose
nasali che provoca.
Ipriflavone
E' una molecola di sintesi che è in grado di stimolare la formazione
di nuovo tessuto osseo, sia di inibire la decostruzione ossea. Il meccanismo
d'azione non è ancora chiarito, può provocare disturbi gastrici.
Lavori clinici è limitato a pochi casi per la scarsità dei
pazienti trattati.
Bifosfonati
Sono le nuove frontiere che offrono una valida alternativa al medico
per la cura dell'osteoporosi. Di natura sintetica e non ormonale, sono
stati studiati sin dal 1970. Hanno la caratteristica di depositarsi soprattuttonel
tessuto osseo e sono in grado di inibire la decostruzione ossea tramite
azione mirata sulle cellule deputate a tale processo, gli osteoclasti.
Hanno buona tollerabilità anche in trattamenti prolungati. Provocano
anche un'aumento della massa ossea.
Etidronato
E' stato il primo farmaco bifosfonato messo in commercio. In terapie
prolungate puo' inibire la mineralizzazione ossea quindi è proposta
sulo su gravi patologie dell'ooso come il morbo di Paget. Quindi
terapia in cicli di breve durata in modo alternato con l'assunzione di
sali di calcio.
Clodronato
E' la seconda generazione dei bifisfonati a differenza dell'etidronato
assunto per lunghi periodi non crea problemi di demineralizzazione ossea.
Il farmaco viene proposto in fiale endovena, intramuscolo ed anche in capsule.
Alendronato
Posto in commercio nel 1993 è l'ultimo ritrovato dei bifosfonati.
A parità di peso è 1000 volte piu' attivo dell'etidronato
e 100 volte piu' del clodronato, pertanto consente modeste quantita' di
sostanza da somministrare giornalmente 5-10mg invece dei 400mg dei farmaci
precedenti quindi anche piu' tollerabile. L'alendronato arresta in brevi
tempi la perdita di massa ossea e il calo di densità minerale, anche
nelle donne con osteoporosi già conclamata.