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                        Osteoporosi Ossea
 
Cos'è l'osteoporosi:
Il termine osteopatia viene comunemente usato a indicare una riduzione della massa ossea significativa in termini statistici, con riferimento ai valori di soggetti adulti normali (due deviazioni standard o più al di sotto della media), accertata strumentalmente.
Il termine osteoporosi  ha invece una connotazione clinica in quanto è generalmente usato per indicare una condizione di osteopia complicata da almeno una frattura dovuta a debolezza strutturale dello scheletro, in assenza di grossolane alterazioni della struttura microscopica dell'osso, come l'osteomalacia o la fibrogenesi imperfetta.
L'osso è costituito da una impalcatura proteica incrostata e resa rigida da sali di calcio. L'osteoporosi è una malattia che colpisce tutto lo scheletro, caratterizzata da una riduzione della massa  e da alterazioni della struttura dell'osso che diventa fragile e più' esposto al rischio di  fratture. L'osso non è una struttura compatta e immutabile, ma un tessuto vivo che si rinnova continuamente, il continuo processo di rinnovamento (rimodernamento osseo) comprende una prima fase di distruzione e una seguente fase di ricostruzione delle strutture microscopiche dell'osso. Nel tessuto osseo sono presenti due tipi di cellule, una addetta alla distruzione (osteoclasti) e l'altra che presiede alla costruzione di sostanza ossea (osteoblasti). Dalla nascita e durante gli anni dello sviluppo corporeo, anche lo scheletro si accresce ed aumenta la sua massa fino a raggiungere, verso i 20-30 anni, un valore massimo (picco di massa ossea). Fino al 40° anno di età circa, la quantità di osso eliminato viene rimpiazzata con altrettanto osso di nuova formazione. Pertanto in questo periodo non vi è perdita di massa ossea. Dopo i 40 anni la produzione di nuovo osseo non riesce più' a ricostruire completamente il tessuto distrutto dagli osteoclasti e con il passare degli anni in ambedue i sessi si va incontro ad una lenta ed inesorabile perdita di sostanza ossea (osteoporosi senile). Nelle donne, in menopausa  questa perdita avviene in maniera molto più' rapida ed espone lo scheletro femminile al rischio di fratture in età ancora relativamente giovane (55-60 anni). La causa di tutto questo nelle donne è la perdita della funzione ovarica che consegue alla menopausa e che determina la scomparsa della produzione degli estrogeni, ormoni che, fra le altre azioni, hanno quella di ostacolare la perdita di massa ossea.
La malattia si sviluppa in modo silente e quando cominciano a manifestarsi i primi sintomi è già in uno stadio avanzato.
L'osteoporosi viene divisa in Primaria e Secondaria.
La prima secondo le tendenze più recenti viene ulteriormente suddivisa in due sottogruppi. Al primo gruppo appartengono soggetti di una eta' compresa tra i 50 e i 65 anni, di sesso femminile, in menopausa la perdita è piu' accelerata e in questa situazione viene colpito l'osso trabecolare. Al secondo gruppo appartengono soggetti in età più avanzata (circa 75 anni), con un turn-over osseo per nulla accelerato, con una alterazione ossea che interessa sia l'osso trabecolare che corticale. Importante quindi analizzare la colonna lombare in soggetti con età inferiore ai 65 anni se non esistono alterazioni normostrutturali come (grave scoliosi, cedimenti di corpi vertebrali, gravi artriti e artrosi), dopo i 65 anni è opportuno analizzare il collo femorale.

                             CLASSIFICAZIONE   DELL'OSTEOPOROSI

OSTEOPOROSI PRIMARIE INVOLUTIVE
Tipo I                                         postmenopausale (crolli vertebrali)
Tipo II                                        senile (frattura del collo del femore)
Idiopatica
Giovanile

OSTEOPOROSI SECONDARIE
Endocrine                                iperparatireodismo, ipotiroidismo, ipogonadismo, sindrome di Cushin
Da errori nutritive                     scorbuto, deficit proteico, ipervitaminosi A o D
Ematologiche                           mielina, linfomi e leucemie, mastocitosi, talassemia
Iatrogene                                 corticosteroidei, methotrexate, eparina
Da immobilizzazione                 generalizzata (riposo a letto, paraplegia, volo spaziale) localizzata (post-frattura)
Congenite                                osteogenesi imperfetta, malattie congenite del connettivo (Marfan, Ehlers-Danlos)
Varie                                       alcolismo, epatopatie, nefropatie, malassorbimento, diabete mellito

                                Metodi e Diagnosi
Con una corretta indagine personale e familiare è tuttavia possibile mettere in evidenza eventuali fattori di rischio come la magrezza associata a pelle sottile, oppure segni di osteopori  manifesta come l'incurvamento del dorso,la diminuzione di statura e dolore sopratutto alla schiena, fratture pregresse. Per l'osteoporosi gli esami di laboratorio sono poco probanti ed hanno scarso valore diagnostico rispetto alle indagini strumentali; quindi le eventuali analisi biologiche vanno sempre integrate con l'esame clinico strumentale.

Radiologia Tradizionale.
è un'idagine strumentale che è in grado di evidenziare l'osteoporosi solo quando è in fase avanzata e precisamente quando la perdita di densità ossea supera il 25-30%. Fattori indipendenti dal contenuto calcico, come le radiazioni diffuse dal corpo in esame, l'intensità energetica dei raggi X, il tipo di emulsione della lastra, possono portare a false diagnosi di osteopenia, importante anche l'elemento soggettivo l'esperienza del radiologo. Questo esame non è quindi utilizzabile se si vuole riconoscere e trattare precocemente la malattia.
Gli esami più moderni sono basati su tecniche di assorbimento di speciali "segnali" o radiazioni da parte del tessuto osseo al fine di determinare la densità minerale che è un indice quantitativo della massa ossea (BMD). Questi esami non sono nè pericolosi nè invasivi.

Mineralometria a singolo raggio fotonico.
E' stata la prima metodica di misurazione quantitativa non invasiva della massa ossea a essere stata introdotta.L'isotopo  radioattivo (Iodio 125, Argon 241) genera un fascio monocromatico che in accopiamento con un fotomoltiplicatore raccoglie le attenuazioni  della parte in esame, queste confrontate con un campione a densità nota stabilisce il contenuto di calcio dell'osso bersaglio. I diversi mineralometri usano vari radioisotopi il piu' comune è I125 perchè facilmente reperibile, poco costoso e a bassa energia di emissione 27 KeV. Offre un'immagine della densità dell'osso in esame, ottenuta per attraversamento di raggi fotonici (radiazioni gamma), emessi da una sorgente radioattiva; i raggi subiscono un'attenuazione proporzionale al grado di mineralizzazione dell'osso attraversato. Le misure monocromatiche possono essere impiegate nel follow-up, soprattutto in corso di terapia. Oggi stanno scomparendo per l'avvento di nuove tecnologie e per problemi legati alla protezionistica.

Mineralometria a doppio raggio fotonico.
Il limite principale delle indagini a singolo fotone è quello di non poter indagare segmenti ossei circondati da abbondanti quantità di tessuto molle; per questo motivo sono nati quelli a doppio fotone con livelli energetici diversi in grado di eliminare quasi completamente le interferenze originate dai tessuti molli, quindi possibili studi su parti importanti come vertebre e collo del femore, ricche di tessuto osseo trabecolare soggette ove si verificano più rapidamente le variazioni del contenuto osseo indotte da menopausa e terapie. I mineralometri a doppio raggio fotonico utilizzano come radioisotopo il Gadolinio 153, con emivita di 242 giorni, con energie di 100KeV e di 44 KeV. L'attendibilità ottenuta da questi mineralometri quanto a precisione e ripetitività, è da considerasi buona. Inconvenienti sono l'elevato costo del Gadolinio153 e della durata della scansione (circa 20-30 minuti). Minaralometria a raggi X (DEXA)
E' un'indagine simile alla precedente, ma sfrutta i raggi X al posto dei raggi gamma emessi da un tubo radiogeno.Questo metodo consente misurazioni accurate e riproducibili sia in piccoli distretti che in tutto lo scheletro in tempi brevi (5-10 minuti), riducendo cosi l'esposizione ai raggi (<3mRem).Grazie all'uso di sofisticate procedure di analisi automatica, l'elevato flusso di fotoni consente misure accurate e precise del contenuto minerale osseo e della densità. In presenza di patologie vertebrali marcate( scoliosi, calcificazioni , artrite e artrosi marcata) in tal caso e conveniente fare l'indagine al collo femorale.
E' un metodo oggi molto impiegato e consigliato.
Risultati di precisione AP spine 0.5%-Femore 1.0%-Lateral spine2.0%-Total body 0.5%
Dose al paziente AP spine/femore 2.4 mRem - Lateral spine 7.6 mRem - Total body 0.02 mRem
Spettro di energie 38/70 KeV.

Mineralometria ad ultrasuoni (U.S.)
 Tecnica densitometrica che sfrutta un fascio di ultrasuoni a bassa frequenza al posto dei raggi X. Consente una discreta precisione d'indagine (anche se inferiore al metodo DEXA), ma ha il limite di non consentire una misurazione della densità in tutto lo scheletro, ma solo del calcagno, rotula o falangi della mano per minimizzare le interferenze dovute alle parti molli. Non sono possibili misure sulla colonna lombare.
Si basa sulla modificazione che un fascio di ultrasuoni, a frequenza relativamente bassa (0.2-0.6 MHz) subisce attraversando l'osso.Vengono calcolati due parametri: la SOS (speed of sound), che rappresenta la velocità di trasmissione del fascio ultrasonoro, e il BUA (broadband ultrasound attenuation), è la riduzione d'ampiezza del segnale.
Risultati di precisione   bassa circa 3-6%
Dose al paziente nulla.

Tomografia assiale computerizzata
 Questa tecnica si basa sull'impiego di una apparecchiatura che comprende una fonte radiante e uno strumento (tomografo) in grado di confrontare la densità dell'osso in esame con la densità di un campione standard. Permette misurazioni selettive del corpo vertebrale. La dose al paziente è elevata e la riproducibilità, accuratezza e la precisione non puo' essere perfetta. Questo tipo di esame confronta la densità del corpo vertebrale rispetto alla densità di un campione noto di fosfonato di potassio (contenuto nella struttura a semiluna posta al disotto del paziente). Il calcolo della densità minerale dell'osso trabecolare  viene eseguito sulla parte centrale de corpo vertebrale con una roi . Problemi  sorgono in pazienti obesi e anche nella scelta di campionatura per il calcolo della densità.In ambito clinico la Tac non offre alcun vantaggio significativo rispetto ad altre metodiche.
Risultati di precisione  circa il 2-3%
Dose al paziente alta circa 100-1000 mRem - Tempo di scansione circa 15 minuti.

                                                  Guida alla diagnosi
Sino a qualche anno fa la diagnosi dell'osteoporosi era su dati clinici e radiologici quando ormai la malattia era conclamata cioe con la perdita calcica oltre al 25%. Numerosi studi epidemiologici hanno effetti confermato l'esistenza di un'alta correlazione tra ridotta massa ossea e rischio di frattura e il fatto che dopo la menopausa un numero sempre maggiore di donne viene a trovarsi al di sotto dei valori "soglia di frattura", cioè con valori di massa ossea inferiori a due deviazioni standard rispetto ai valori medi calcolati in soggetti sani fra i 35 e i 45 anni. La velocità di perdita di massa ossea è connessa alla menopausa e all'uso di farmaci osteopenizzanti, oppure alla presenza di disendocrinie o dismetabolismi. Durante la menopausa infatti, la perdita della funzione ovarica determina un accelerato riassorbimento dell'osso trabecolare vertebrale rispetto a quello del collo femorale.Al contrario, l'osso corticale compatto non risente in modo significativo dell'assenza degli estrogeni. Alcuni farmaci i cortisonici, anticonvulsivi e anticoagulanti sono in grado di determinare un incremento della velocità di perdita della massa ossea fino a provocarne un'osteopenia. Il processo di demineralizzazione lento (un ritmo annuo pari a 0.2-0.5%) è invece strettamente connesso con l'età ed è presente sia nell'uomo che nella donna.
 
                                            FATTORI  DI  RISCHIO  PER  L'OSTEOPOROSI

-Familiarità
-Ridotto peso corporeo
-Ridotta massa muscolare
- Menopausa precoce
-Vita sedentaria
-Ridotto apporto alimentare di calcio
-Fumo-Eccessivo consumo di alcool e caffè
-Turbe dell'assorbimento intestinale
-Terapia steroidea,anticoagulanti e anticonvulsivi.

Una volta intrapresa la terapia è consigliabile monitorare l'efficacia con ripetute misurazioni ogni 3-4 mesi.

                        COME  PREVENIRE  L'OSTEOPOROSI

La dieta
L'alimentazione deve essere equilibrata con un fabbisogno giornaliero di calcio è di circa 800 mg nell'adulto, ma aumenta a 1300-1600 mg con l'avanzare dell'età, in gravidanza 1000-1300 mg, allattamento 2000 mg, pre-menopausa 800-1000 mg. Sono da evitare eccessivi apporti di proteine e di sale da cucina in quanto favoriscono la perdita del calcio da parte del rene.

L'esercizio fisico
Una moderna attività fisica svolta in maniera costante contribuisce a mantenere la massa ossea poichè tende a riequilibrare il rapporto tra distruzione e neoformazione dell'osso. In persone al di sopra dei 70 anni possono bastare 20 minuti di passeggiata ogni giorno.Ciò permette anche una adeguata esposizione all luce solare che stimolando la produzione di vitamina D nell'organismo, rappresenta una ulteriore protezione.

Fumo
E' ormai provato che il fumo favorisce lo sviluppo dell'osteoporosi. Le donne fumatrici presentano infatti livelli di estrogeni più bassi, una ridotta massa ossea, menopausa precoce ed una costituzione corporea inferiore alla media.

Alcool
Evitare eccedere in consumo di alcolici poichè influisce direttamente sulla funzionalità epatica e sull'assorbimento del calcio.

Caffè
E' bene limitarne l'uso, soprattutto nella post-menopausa, contribuisce a peggiorare il bilancio del calcio  attraverso l'eliminazione dello stesso con l'urina e le feci.

        PRINCIPALI FARMACI PER LA CURA DELL'OSTEOPOROSI
 
Sali di Calcio
La somministrazione di calcio è più utile nell'osteoporosi senile perchè l'anziano spesso segue una dieta incompleta o non ama latte o latticini in genere.

Sali di Fluoro
I farmaci a base di fluoruri sono in grado di stimolare la formazione di nuovo osso in quanto svolgono un'azione favorevole sugli osteoblasti, si ha qualche problema di tollerabilità.Infatti vanno prescritti e dosati con precisione dallo specialista per evitare sovradosaggi. L'osso neoformato con l'uso di fluoro presenta una densità piu' elevata, ma una consistenza relativamente piu' fragile.

Vitamina D e suoi derivati
Questi farmaci agiscono aumentando l'assorbimento intestinale di calcio e di fosforo per favorire la neoformazione di osso.

Terapia Ormonale
Estrogeni
Sono farmaci di prima scelta nella prevenzione dell'osteoporosi post-menopausale. Gli estrogeni sono efficaci anche nel ridurre la perdita ossea nelle donne a distanza dalla menopausa. Gli estrogeni debbono essere usati insieme con il progesterone per evitare che venga aumentato il rischio di carcinoma all'utero. Nonostante gli evidenti vantaggi di tale terapia, alcune donne lamentano effetti collaterali e quindi non accettate di buon grado  tale terapia.
Ormoni
Sono sostanze che stimolano la neoformazione ossea, ma la loro efficacia si riduce considerevolmente se il quadro osteoporotico è già avanzato. Vanno somministrati dallo specialista con oculatezza.

Calcitonina
E' una sostanza di natura ormonale che inibisce la decostruzione ossea tramite un'azione diretta sull'attività delle cellule deputate alla decostruzione ossea. Nella forma iniettabile, aumenta la densità ossea ed ha attività antalgica,
ma presenta alcuni limiti d'impiego ed alcuni effetti collaterali. Inoltre si ha una perdita di efficacia nei trattamneti prolungati sia per la formazione di "anticorpi" da parte dell'organismo sia per la minor capacità del farmaco a legarsi agli osteoclasti. Il farmaco in forma spray secondo alcuni riscontri clinici, ha dimostrato una qualche efficacia solo a dosaggi alti ed oggi viene molto meno impiegata anche per la secchezza delle mucose nasali che provoca.

Ipriflavone
E' una molecola di sintesi che è in grado di stimolare la formazione di nuovo tessuto osseo, sia di inibire la decostruzione ossea. Il meccanismo d'azione non è ancora chiarito, può provocare disturbi gastrici. Lavori clinici è limitato a pochi casi per la scarsità dei pazienti trattati.

Bifosfonati
Sono le nuove frontiere che offrono una valida alternativa al medico per la cura dell'osteoporosi. Di natura sintetica e non ormonale, sono stati studiati sin dal 1970. Hanno la caratteristica di depositarsi soprattuttonel tessuto osseo e sono in grado di inibire la decostruzione ossea tramite azione mirata sulle cellule deputate a tale processo, gli osteoclasti. Hanno buona tollerabilità anche in trattamenti prolungati. Provocano anche un'aumento della massa ossea.

Etidronato
E' stato il primo farmaco bifosfonato messo in commercio. In terapie prolungate puo' inibire la mineralizzazione ossea quindi è proposta sulo su gravi patologie dell'ooso come il  morbo di Paget. Quindi terapia in cicli di breve durata in modo alternato con l'assunzione di sali di calcio.

Clodronato
E' la seconda generazione dei bifisfonati  a differenza dell'etidronato assunto per lunghi periodi non crea problemi di demineralizzazione ossea. Il farmaco viene proposto in fiale endovena, intramuscolo ed anche in capsule.

Alendronato
Posto in commercio nel 1993 è l'ultimo ritrovato dei bifosfonati. A parità di peso è 1000 volte piu' attivo dell'etidronato e 100 volte piu' del clodronato, pertanto consente modeste quantita' di sostanza da somministrare giornalmente 5-10mg invece dei 400mg dei farmaci precedenti quindi anche piu' tollerabile. L'alendronato arresta in brevi tempi la perdita di massa ossea e il calo di densità minerale, anche nelle donne con osteoporosi già conclamata.