SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE - REGIONE EMILIA ROMAGNA

AZIENDA - Unità Sanitaria Locale di FERRARA

SEDE VIA A. CASSOLI, 30 - 44100 FERRARA

SERVIZIO RIEDUCAZIONE E RECUPERO FUNZIONALE

DISTRETTO DI PORTOMAGGIORE, COMPRENDENTE I COMUNI DI ARGENTA-PORTOMAGGIORE-OSTELLATO-VOGHIERA

L’uso del MILAN OVERALL DEMENTIA ASSESSMENT (MODA)

Il SRRF dei distretti di Argenta e Portomaggiore, dal 1985 circa effettua il trattamento delle afasie ed i relativi test di valutazione. La batteria di test che normalmente viene usata comprende l’esame del Linguaggio elaborato dal Centro di Neuropsicologia dell’Università di Milano (quello dell’ équipe della Dott.ssa Anna Basso per intenderci), il test sulle funzioni prassiche, il Test dei Gettoni, eventualmente il test di valutazione delle acalculie, il Raven test (delle matrici colorate progressive A, AB, C). Successivamente il Servizio si è dotato anche di uno strumento psicometrico come il Mini Mental State Examination (Folten ed altri, 1975), inizialmente usato solo per valutare le reali possibilità di apprendimento degli afasici all’interno di un possibile iter riabilitativo,

Avere un’idea più precisa e confrontabile nel tempo delle possibilità cognitive dei nostri pazienti neurologici, prima di intraprendere l’iter riabilitativo , motorio, linguistico e/o dei deficit neuropsicologici, soprattutto in presenza di sospetto sulla reale integrità delle capacità d’apprendimento, poteva meglio orientare sulla strategia riabilitativa da seguire. Il MMS, strumento valutativo diffusissimo, se non altro, per la velocità e la facilità di somministrazione, non sembra, rispetto alla mia esperienza (quasi tutti i Pazienti, che approdano al nostro Servizio, sono anziani e con bassa scolarità) essere qualitativamente sensibile alle variabili di età e scolarità due variabili, invero molto importanti per la tipologia dei nostri Pazienti afasici e motori, e negli stadi iniziali di patologia da Decadimento Demenziale.

Durante un corso di aggiornamento di specializzazione di 2° livello nell’inverno del 1989 presso il Centro Medico di VERUNO (NO), sono venuto a conoscenza del test MODA.

Questo test è stato inizialmente messo a punto, e modellato, dai ricercatori del Laboratorio di Neuropsicologia Clinica di Veruno (Sergio della Sala e coll...), per valutare gli stadi anche solo iniziali del Deterioramento Demenziale (DD) nella malattia di Alzheimer,

e seguirne l’evoluzione. Il MODA risponde a due importanti requisiti, è riproducibile e confrontabile da altri operatori; vista la sua alta sensibilità è rivolto anche alla diagnosi precoce. Potendo avere così una misurazione dei parametri imparziale e pochissimo influenzata dall’operatore che la esegue, il test si rivolge anche a Pazienti gravi (di ovvia diagnosi anche a prima vista), e può essere usato anche a fini medico-legali (Hans Spinnler - il Deterioramento Demenziale - Manuale di Neuropsicologia, Denes e Pizzamiglio, 1990).

Il Decadimento Demenziale non è una malattia, ma è piuttosto una sindrome polimorfa evolutiva a substrato neuronale relativamente specifico (Spinnler e Della Sala, 1988).

Nel 1981, il comitato dei Geriatri del "ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS" Britannico, ha definito la Demenza come "la compromissione globale delle funzioni corticali superiori", ivi compresa la memoria, la capacità di far fronte alle richieste della vita di ogni giorno, di svolgere le prestazioni PERCETTIVO - MOTORIE già acquisite in precedenza, di conservare un COMPORTAMENTO SOCIALE adeguato alle circostanze e di controllare le proprie reazioni emotive; tutto ciò in presenza di un normale stato di vigilanza.

Spinnler nell’85 definisce il Decadimento Demenziale come "una sindrome comportamentale polimorfa a vigilanza normale":

- Sindrome amneso - apratto - agnoso - afasica.

- Sindrome alogica.

- Sintomatologia frontale (agli aspetti abulico - apatici - acinetici).

- Progressiva perdita di autonomia.

- Depressione, delirio ed allucinazioni, nella parte intermedia della malattia.

- Dal punto di vista internistico, tardiva CACHESSIA (estremo deperimento organico dovuto a malattie a decorso cronico ed irreversibile) a rapida evoluzione, immunodepressione ed insufficienza cardiaca.

Il Decadimento Demenziale è altresì definibile come insufficienza cronico - progressiva delle strutture delle strutture cerebrali sopratentoriali deputate alla produzione ed al controllo del COMPORTAMENTO sia in entrata (PERCEZIONE), che in uscita (PRASSI).

- deficit comportamentali

- compromissione della vita di relazione in assenza di un sufficiente difetto psichiatrico o /e neurologico o/e generale (extracerebrale) eventualmente associato o preesistente.

- incompetenza cognitiva ecologica

- dissociazione fra la tipica compromissione neuropsicologica, e la quasi completa normalità dell’efficienza neurologica elementare (Spinnler e Della Sala, 1988); soprattutto nella malattia di Alzheimer.

Per una completa classificazione delle Demenze, si rimanda il lettore a Manuali e Riviste specializzate del settore, ma per una prima lettura proporrei il Manuale di Neuropsicologia a cura di Denes e Pizzamiglio - ed. Zanichelli.

Il MODA, sembra avere le caratteristiche ottimali che un test per la ricerca dei segni di Decadimento Demenziale, dovrebbe possedere.

Il test è composto di tre parti:

- A) ORIENTAMENTI (Temporale, Spaziale, Personale, Familiare) per un totale di 35 punti.

- B) AUTONOMIA (prevalentemente motoria), per un totale di 15 punti.

- C) TEST ( in formato ultra ridotto, per avere indicazioni di massima sulle funzioni cognitive, sulle capacità di apprendimento, sui deficit attenzionali, prassici, gnosici, e di memoria), per un totale di 50 punti.

Vi è anche un’indagine preliminare a punteggio percentuale, di pertinenza esclusivamente medica, sull’uso premorboso del linguaggio, del livello socioculturale, del mancinismo (inchiesta di Oldfield, 1971), e della depressione (scala di Hamilton, 1960, modificata ed ormai sostituita con quella, appositamente adattata ai dementi, di Sunderland et al., 1987).

- A) ORIENTAMENTI. Vengono testati dando punteggi molto diversificati fra loro. Si arriva anche allo 0.1 percentuale. Questo può portare, con la ripetizione del test nel tempo, ad identificare l’andamento eventualmente progressivo della patologia. Nel test di orientamento familiare, le informazioni che il paziente fornisce, vengono confrontate con quelle di un suo familiare.

- B) AUTONOMIA. Questa parte dell’esame, è compiuta essenzialmente con un’inchiesta sulle abilità motorie del Paziente nella vita di tutti i giorni. Le domande vengono

rivolte ad un familiare che abbia, con esso, stretti rapporti relazionali e di convivenza.

- C) TEST. I test spaziano all’interno delle principali capacità cognitive;

- Il test sulle matrici numeriche, indaga sulle capacità di attenzione del Paziente, pone in evidenza eventuali problemi di neglect. La sua esecuzione è molto simile a quello del test di barrage delle "H", ben conosciuta da chi si occupa di eminattenzione. La prova prevede un training iniziale di allenamento ed un tempo massimo da non superare di 45 secondi.

- Apprendimento reversal, che ricerca le possibilità di rielaborazione ed adattamento dell’informazione; il soggetto ha 30 secondi ogni stimolo per rispondere.

- Il test sull’agnosia digitale, con un tempo massimo di 30 secondi per ogni stimolo.

- Il test di intelligenza verbale, che indaga sulle capacità del soggetto di identificare e descrivere attraverso termini appropriati le discriminanti da due oggetti appartenenti alla stessa categoria semantica; e la capacità di capire il significato di un proverbio e di trasporre la morale estratta, in altro contesto.

- il test che valuta la capacità di estrapolare da un racconto l’evento principale ed i relativi dettagli.

- il test di produzione di parole, appartenenti ad una data categoria semantica.

- una versione brevissima del test dei Gettoni: 5 items per 5 sec. ognuno.

- una versione breve (tre disegni) dell’aprassia costruttiva.

- lo street compilation test, dove il soggetto deve riconoscere tre figure molto ridotte nel numero dei dettagli; il test indaga sulle funzioni visuo percettiva, costringendo il soggetto a completare idealmente configurazioni realistiche (De Renzie Spinnler, 1996).

I punteggi hanno valutazioni molto variabili a seconda delle prove, ed il punteggio di zero viene assegnato, non solo per una prestazione nulla, cioè per una non risposta, ma anche se il soggetto non collabora attivamente e motivazionalmente alla prova.

Il MODA pone comunque non pochi problemi nella somministrazione a Pazienti con difetto afasico, ed è diventato così nel nostro servizio, un test effettuato più su sospetti di deterioramento demenziale in pazienti non afasici, anche non neurologici, o comunque senza deficit di pertinenza riabilitativa, a conferma dell’evidenza clinica, che non come strumento per il completamento della batteria di test standard per l’afasico.

Le critiche che vengono mosse da altri autori e ricercatori, riguardano soprattutto l’arbitrarietà con cui si assegnano i punteggi alle tre sezioni, e l’incertezza che si può avere dai risultati del test, quando lo si somministra a Pazienti con gravi difetti neurologici motori (soprattutto emiplegie e Parkinsonismo), con gravi deficit sensoriali (cecità e sordità), nei gravissimi afasici, nonché nei soggetti pochissimo collaboranti (come taluni psicotici). Il test è stato corretto sia per età che per scolarità.

Punteggi corretti per età e scolarità che si situino in un range da 85.5 a 89.0 compresi, indicano una zona incerta.

Una prestazione normale è indicata da un punteggio corretto per età e scolarità uguale o maggiore di 89.1.

un punteggio corretto per età e scolarità che risulti uguale o minore di 85.4 identifica una prestazione non normale.

Il riferimento bibliografico da cui possono essere tratte maggiori indicazione sul Test, è il seguente:

Brazzelli M., Capitani Z., Della Sala S., Spinnler H., Zuffi M., (1994) :"A NEUROPSICHOLOGICAL INSTRUMENTadding to the description of patients with suspendect dementia - The Milan Overall Dementia Assassment" - Journal of Neurology y Psychiatry, 57, 1510 - 1517.

TdR Giancarlo Caleffi

SRRF - Distretto di Portomaggiore