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PRINCIPI E PRASSI DELLA RIABILITAZIONE VESTIBOLARE Dott.Leonardo MANZARI Specialista Otorinolaringoiatria . Membro AIOLP.
La terapia vestibolare riabilitativa è una terapia funzionale e non e’ dunque in grado di interferire con gli agenti etiologici e coi meccanismi patogenetici . Il suo obiettivo è esclusivamente il ripristino delle funzioni alterate , ottenuto favorendo l’attività adattativo – compensatoria o inducendo l’abitudine allo stato patologico . Si utilizza con l’intento di riprogrammare la funzione dell’equilibrio o un suo sottosistema dopo aver preso in considerazione gli elementi che hanno determinato la patologia e quelli che sono ancora funzionanti nel sistema. Le sue strategie non sono dunque in relazione con il tipo di patologia ma con la situazione funzionale del sistema vestibolare e delle sue componenti . Per questo motivo il tentativo riabilitativo deve essere sempre preceduto da parte del vestibologo da una accurata valutazione della funzione delle varie componenti del controllo oculomotorio e posturale del soggetto , comprendendo anche l’apparato muscolo scheletrico . In tal modo si riesce ad individuare correttamente i riflessi che necessitano di correzione e quelli invece che hanno capacità di vicariare la funzione lesa . La Riabilitazione vestibolare prevede 4 fasi fondamentali :
1)Selezione dei pazienti Occorre valutare essenzialmente se : -il paziente necessiti di una rieducazione -se è adatto o meno ad una terapia di questo tipo La sola indicazione assoluta alla R.V. è la difficoltà di adattamento ad una disfunzione stabilizzata. Nel caso delle patologie periferiche infatti il compito della R.V. è solo quello di favorire o accelerare i naturali processi di compenso spontaneo. Di fronte dunque ad una difficoltà di adattamento è fondamentale che il vestibologo si dedichi alla ricerca delle cause ( patologie centrali , età , muscolo tensione da disfunzione rachidea e/o da disordine cranio mandibolare, psicologiche ,etc.). Si dovrà dunque dedicare alla rimozione delle cause (cosiddetta fase multidisciplinare) in accordo con altri specialisti( fisiatra , odontoiatra e/o gnatologo, psichiatra , oculista ). Qualora dovessero persistere delle difficoltà si procederà alla rieducazione non strumentale e strumentale. L’approccio rieducativo nel paziente acuto prevede una mobilizzazione precoce , il non ricorso a farmaci sedativi se non nei primi 2-3 giorni con l’intento di facilitare i processi fisiologici di adattamento. La terapia rieducativa nel paziente cronico-periferico-misto prevede la riorganizzazione dell’adattamento , dal momento che , se il paziente in esame non si "adatta" deve comunque esserci una "patologia" oppure una "incapacità" del SNC ad adattarsi. Possibili strategie dunque sono: -favorire il compenso vicariante(lavoro ad occhi chiusi) -favorire la sostituzione funzionale( esercizi di fissazione durante movimenti del capo e durante la marcia) -favorire il learning (marcia su percorsi memorizzati) -favorire l’habituation: (point de mire, VHT di Norrè) -favorire il transfer : stimoli NOC per cercare di far sparire un Ny spontaneo Nel caso di Vestibolopatia ricorrente ( tipo Malattia di Meniere) a tutt’oggi non esiste una strategia di rieducazione "sicura" , tale da prevenire le crisi.( si potrà eventualmente cercare soltanto di abbassare la reflettività attraverso esercizi di habituation) Fino a qualche tempo fa si riteneva che la sola indicazione al trattamento riabilitativo fosse la lesione periferica . Ma un criterio di selezione dei pazienti di questo tipo è veramente molto limitativo!! Infatti il compito della rieducazione in questo tipo di pazienti è quello di accelerare il recupero del compenso spontaneo . Molto più interessante è il caso della lesione del Sistema Nervoso Centrale che coinvolga anche i centri deputati alla riprogrammazione adattativa .In questi soggetti constatata la scarsa attività della terapia farmacologica , l’approccio riabilitativo risulta spesso determinante e capace di confezionare risultati spesso sorprendenti!!! E così le stesse considerazioni valgono per il soggetto anziano . Ciò detto nel selezionare i pazienti e nell’informarli sulle prospettive di miglioramento , occorre tener presente che vari fattori soggettivi possono limitare i risultati di una terapia riabilitativa. Questi ultimi sono :
Vi sono altresì fattori che controindicano una scelta riabilitativa :
Dunque riveste particolare importanza per il lavoro di una equipè "vestibologica" l’utilizzo e la conoscenza di una serie di nozioni fisiatriche , odontoiatriche e posturali oltrechè di quelle specifiche. La valutazione delle limitazioni di organi extravestibolari vengono effettuate mediante l’utilizzo di una serie i tests idonei ed opportunamente valutate nel monitoraggio dei risultati. Quindi ci siamo serviti di :
I pazienti così valutati sono altresì sottoposti alla somministrazione di tests per la quantificazione dei problemi ansioso depressivi concomitanti e tests per la disabilità. Tutti i pazienti prima dell’ ingresso in Riabilitazione sono valutati con :
Si è spesso discusso sull’opportunità dell’utilizzo di protocolli standardizzati. Qualora sia necessario standardizzare una terapia del genere è evidente che ciò nasce da una esigenza di esemplificare l’approccio , favorire una valutazione statistica dell’efficacia delle tecniche e ridurre i tempi di programmazione della terapia . Tutti gli esperti del settore sono invece concordi nel giudicare troppo importanti le variabili individuali , tanto che queste sono fondamentali nel valutare una scelta individualizzata. Le tecniche rieducative possone essere distinte in : -tecniche rieducative specifiche per il controllo posturale statico e dinamico -tecniche mirate alla rieducazione del controllo oculomotorio. Le tecniche di Riabilitazione vestibolare prevedono essenzialmente 2 metodiche : tecniche non strumentali e tecniche strumentali . 3) L’effettuazione degli eserciziLa rieducazione deve essere iniziata il più precocemente possibile. La sede ideale rimane il domicilio del paziente anche se i controlli ambulatoriali hanno soprattutto il compito di controllo e verifica eventuale del protocollo. La durata della rieducazione è di solito non superiore a 3 mesi, ma soprattutto durante la terapia domiciliare è preferibile mantenere un rapporto duttile con il paziente. 4) Monitoraggio dei risultatiL’ultima fase di una RV è quella di "misurare" i risultati ottenuti ripetendo periodicamente i tests già utilizzati per il bilancio funzionale e la compilazione di tabelle di riferimento con scala numerica. Di valutazione soggettiva ed oggettiva delle funzioni rieducate. Le terapie farmacologiche concomitantiE’ un buon consiglio che durante la RV non si utilizzino dei farmaci ad azione sedativa sul SNC o che ritardino i processi di compenso e/o di guarigione della funzione lesa. E’ buona norma piuttosto utilizzare farmaci nootropi che abbiano attività facilitante, meccanismi di plasticità e di adattamento neuronale. Farmaci neurotrofici ad azione varia: Citicolina, Estratto di Gingko Biloba, Glicerofosforilserina, Liposomi di fosfolipidi, Idebenone, L-Acetil-Carnitina, Oxiracetam, Piracetam. Quest’ultimo :
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BIBLIOGRAFIA
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