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"Interferenze delle algie rachidee e delle limitazioni funzionali in corso di riabilitazione vestibolare" Dott. Leonardo MANZARI
Gli autori hanno valutato l’importanza delle limitazioni funzionali , nonché delle algie rachidee in corso di Rieducazione Vestibolare. In special modo è stato affrontato il problema dal punto di vista del vestibologo e del fisioterapista della Riabilitazione vestibolare.
La terapia riabilitativa è una terapia funzionale e non e’ dunque in grado di interferire con gli agenti etiologici e coi meccanismi patogenetici . Il suo obiettivo è esclusivamente il ripristino delle funzioni alterate , ottenuto favorendo l’attività adattativi – compensatoria o inducendo l’abitudine allo stato patologico . Le sue strategie non sono dunque in relazione con il tipo di patologia ma con la situazione funzionale del sistema vestibolare e delle sue componenti . Per questo motivo il tentativo riabilitativo deve essere sempre preceduto da parte del terapista da una accurata valutazione della funzione delle varie componenti del controllo oculomotorio e posturale del soggetto , comprendendo anche perciò l’apparato muscolo scheletrico . In tal modo si riesce ad individuare correttamente i riflessi che necessitano di correzione e quelli invece che hanno capacità di vicariare la funzione lesa . La Riabilitazione vestibolare prevede 4 fasi fondamentali :
Le tecniche di Riabilitazione vestibolare prevedono essenzialmente 2 metodiche : tecniche non strumentali e tecniche strumentali . Noi abbiamo utilizzato prevalentemente le prime che si differenziano in tecniche per la riabilitazione dell’oculomotricità e tecniche riabilitative della postura . Del "gruppo" delle strumentali ci siamo avvalsi in special modo dell’uso del tapis roulant e l’inseguimento oculare di mire . Fino a qualche tempo fa si riteneva che la sola indicazione al trattamento riabilitativo fosse la lesione periferica . Ma un criterio di selezione dei pazienti di questo tipo è veramente molto limitativo!! Infatti il compito della rieducazione in questo tipo di pazienti è quello di accelerare il recupero del compenso spontaneo . Molto più interessante è il caso della lesione del Sistema Nervoso Centrale che coinvolga anche i centri deputati alla riprogrammazione adattativa .In questi soggetti constatata la scarsa attività della terapia farmacologica , l’approccio riabilitativo risulta spesso determinante e capace di confezionare risultati spesso sorprendenti!!! E così le stesse considerazioni valgono per il soggetto anziano . Ciò detto nel selezionare i pazienti e nell’informarli sulle prospettive di miglioramento , occorre tener presente che vari fattori soggettivi possono limitare i risultati di una terapia riabilitativa. Questi ultimi sono :
Vi sono altresì fattori che controindicano una scelta riabilitativa :
Lo scopo del nostro lavoro è stato quello di valutare l’importanza da conferire alle limitazioni funzionali e\o alle algie rachidee nel corso di una rieducazione vestibolare , dal momento che il paziente che giunge in un ambulatorio vestibolare è spesso portatore di alterazioni mio-funzionali trattate in precedenza o non svelate affatto . A nostro avviso dunque riveste particolare importanza per il lavoro di una equipè "vestibologica" l’utilizzo e la conoscenza di una serie di nozioni fisiatriche , odontoiatriche e posturali oltrechè di quelle specifiche. La valutazione delle limitazioni di organi extravestibolari sono state da noi effettuate mediante l’utilizzo di una serie i tests idonei ed opportunamente valutate nel monitoraggio dei risultati. Quindi ci siamo serviti di :
I pazienti così valutati sono stati altresì sottoposti alla somministrazione di tests per la quantificazione dei problemi ansioso depressivi concomitanti e tests per la disabilità.
Lo studio è stato compiuto su di una popolazione ambulatoriale afferente al "Centro di Riabilitazione Vestibolare" di Cassino . I soggetti sono stati reclutati dopo visita vestibolare che documentava la necessità di sottoporli a Riabilitazione Vestibolare. Nel momento del reclutamento dei pazienti ci siamo posti le seguenti domande : "Il paziente necessita di riabilitazione? Può essere adatto ad una terapia del tipo individuato?" Il nostro criterio di selezione è stato altresì influenzato da una serie di variabili fondamentali quali : A)Lesioni centrali o miste B)Lesioni periferiche con disturbi compensativi perduranti da più di sei mesi I fattori che hanno controindicato una scelta riabilitativa sono stati : le difficoltà o la non disponibilità a collaborare , uno stato ansioso depressivo fobico marcato , una patologia evolutiva comunque non stabilizzata. Abbiamo sempre ritenuto e scritto in passato che prima di avviare un paziente alla Riabilitazione Vestibolare fosse necessario valutare attentamente la presenza o meno di situazioni patologiche concomitanti al disturbo vestibolare che si vuole correggere.Ci riferiamo in particolar modo ad alterazioni mioarticolari o ad eventuali patologie visive , tali alterazioni a nostro giudizio richiedevano l’intervento di altri specialisti ( odontoiatri, fisiatri ed oculisti) . Questo tipo di atteggiamento comportava un ritardo inevitabile all’inizio della Riabilitazione vestibolare con danno di compenso! Abbiamo pensato allora di valutare in special modo le "limitazioni funzionali" e la loro incidenza sui risultati di una rieducazione vestibolare non strumentale .Per limitazioni funzionali noi abbiamo intenso indicare tutte quelle patologie che potessero non favorire il buon esito di una riprogrammazione degli inputs al sistema vestibolare del soggetto , ovvero :
Il nostro studio ha coinvolto 35 pazienti (19 uomini e 16 donne) , giunti alla nostra osservazione dal 01\01\2000 al 31\03\2001.L’età media è stata di 44,4 ± 11.Le patologie prese in considerazione sono state : Iporeflettività labirintica unilaterale 18 (51 %), Meniere stabilizzata 2(6%),Fistola labirintica 1(3%),Esito di chirurgia otoneurologica 1(3%),Vestibolopatia centrale 10 (29%) , Vestibolopatia mista 3 (8%). In tutti questi pazienti erano state dimostrate e repertate limitazioni funzionali ed algie rachidee ("esiti di colpo di frusta", "lombalgie recidivanti", "sindromi disfunzionali dell’ATM", "cervico-brachialgie", etc.) Tutti i pazienti prima dell’ ingresso in Riabilitazione sono stati valutati con :
La valutazione delle limitazioni di organi extravestibolari sono state da noi effettuate mediante l’utilizzo di una serie i tests idonei ed opportunamente valutate nel monitoraggio dei risultati. Quindi ci siamo serviti di :
I pazienti così valutati sono stati altresì sottoposti alla somministrazione di tests per la quantificazione dei problemi ansioso depressivi concomitanti e tests per la disabilità : Hospital Anxiety and Depression scale sec.Zigmund and Snaith , Disability test. L’approccio dunque a questo tipo di pazienti non è di certo dei più agevoli soprattutto in sede di programmazione del protocollo riabilitativo da eseguire. Si è notato come la standardizzazione del protocollo non sempre è efficace, e trova applicazione soltanto nel voler semplificare l’approccio. Si è preferito , invece,in accordo con il Prof.Guidetti , personalizzare il percorso riabilitativo, soprattutto in presenza di un paziente che presenti anomalie del sistema propriocettivo. Ci è stato di grande ausilio l’approccio anamnestico al paziente, soprattutto nella scelta delle tecniche rieducative. Le tecniche utilizzate da noi al cospetto di questi pazienti dopo idonea informazione degli stessi , sono state :
In sede di valutazione dei risultati ottenuti dopo RV in questi pazienti si è notato come tutti gli score delle sottoscale dei tests di autovalutazione utilizzati, sono risultate significativamente migliorate. Infatti si è notato come ad inizio terapia il gruppo di pazienti presentasse per quanto attiene alla scala emozionale uno score di 18, per quella fisica 19, per quella funzionale 22. Alla dimissione la scala emozionale era di 14, quela fisica 15 e quella funzionale 18. Si repertavano pertanto variazioni significative nell’ordine di 3, 3 e 5.
La postura ideale del capo nell’uomo è quella in cui i labirinti ed i bulbi oculari sono nelle loro coordinate spaziali preferenziali. Numerosi esperimenti differenti hanno mostrato che la posizione dei canali semicircolari nel cranio è correlata funzionalmente con l’orientamento funzionale della testa. Per mantenere un rapporto ideale tra la testa e il tronco sono necessari una maggior potenza dei muscoli estensori cervicali posteriori rispetto a quelli flessori anteriori ed un tono permanente dei muscoli nucali, assicurato da un controllo automatico operato da diverse strutture. Qualsiasi azione o condizione che interessi un gruppo muscolare avrà come conseguenza un’alterazione della posizione di riposo posturale del segmento interessato. Il riflesso tonico del collo, per esempio, ha certamente una influenza sui muscoli masticatori. Pertanto è evidente come qualsiasi cambiamento nella relazione testa torace avrà una marcata influenza sulla postura. La rieducazione è una terapia funzionale non potendo assolutamente interferire con l’agente eziologico né tanto meno con i meccanismi patogenetici. Il suo obiettivo non è dunque la guarigione bensì adattare le funzioni alterate alla "nuova situazione". In quest’ottica, dunque, è di fondamentale importanza valutare e operare un accurato bilancio funzionale anche dell’apparato osteo-muscolo-scheletrico. Il ruolo della propriocezione, infatti, risulta di fondamentale importanza in una grossa percentuale di soggetti, che la utilizzano maggiormente nel controllo posturale rispetto all’input visivo. La nostra esperienza tuttavia ha evidenziato come l’ottimizzazione del bilancio vestibolare globale di un paziente comporta anche un sorprendente miglioramento della sintomatologia algico disfunzionale in sede di RV.
La riabilitazione vestibolare è fondamentale per riprogrammare la funzione dell’equilibrio. Si è notato tuttavia che contrariamente a quanto si ritenesse le limitazioni funzionali e le algie rachidee, almeno nella nostra esperienza, non condizionano né tantomeno controindicano il buon esito della stessa. È stato infatti sorprendente notare che il miglioramento della funzione vestibolare era correlato in parte anche ad una riduzione della sintomatologia algico-disfunzionale (variazione significativa dello score della scala fisica). Tuttavia si può pensare di unire alla terapia riabilitativa vestibolare una "blanda" fisioterapia (tecnica del pompage) nei casi più resistenti e l’ausilio di un ortesi (plantari propriocettivi) che consentano di ripristinare la normale funzione propriocettiva del segmenti muscolo-scheletrici interessati.
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