S.I.QUA

Paolo Minerva

Come costruire un Sistema Integrato per la Qualità (S.I.QUA) nelle Residenze per anziani

La prospettiva di una "politica" di accreditamento volontario da parte delle strutture per anziani mette in campo la necessità di interrogarsi e confrontarsi in merito a una metodologia di gestione della Qualità all'interno del servizio.La valutazione della Qualità tramite lo stimolo di una visita di accreditamento volontario, se da un lato deve tener conto della specificità e della "identità" della struttura, dall'altro deve consentire un forma di standardizzazione degli indicatori di verifica della Qualità, sui quali creare un comune terreno di confronto, metodologico e culturale, tra le diverse realtà.Mentre questo percorso di standardizzazione procede, alimentato anche da iniziative come la "campagna" di accreditamento presentata in questo convegno, può essere utile riflettere sul "cosa fare" per creare un modello, un percorso operativo per il governo della Qualità all'interno di ogni realtà, nel quale la pratica della Visita di Accreditamento Volontaria rappresenta un passaggio, una fase di tutta una organizzazione interna orientata alla Qualità, uno degli elementi di un Sistema Integrato per la QualitàQuesta relazione vuole essere un contributo concreto per costruire, o quanto meno iniziare a costruire, un Sistema Integrato QUAlità (S.I.QUA.) specifico per le Residenze per anziani, attraverso un percorso sintetico fatto di parole chiave e di suggerimenti operativi.La Qualità é semplicemente "FARE BENE QUELLO CHE SI FA".Se tutti fossimo sicuri di fare bene quello che stiamo facendo, saremmo anche sicuri di raggiungere risultati di Qualità.In realtà non stiamo parlando di una definizione oggettiva, ma di un punto di vista soggettivo diverso a seconda del ruolo agito, per cui il "fare bene" dell'operatore assistenziale sarà diverso dal "fare bene" del medico, e sarà diverso dal "fare bene" dell'anziano, non solo, ma il "fare bene" di un singolo operatore assistenziale, sarà diverso dal "fare bene" di un altro operatore assistenziale.Per creare quindi una Qualità che superi le distinzioni dettate dal ruolo professionale e dalla soggettività di valutazione, gli dobbiamo attribuire una dimensione di carattere MULTIDISCIPLINARE e OGGETTIVABILE.

Qualità e Formazione.
Il primo passo é quindi quello di trovare un punto di accordo tra tutti gli operatori su che cosa specificamente si vuole perseguire come obiettivo quando si parla di Qualità.
Nonostante le numerose sollecitazioni culturali sul tema della Qualità, sta prevalendo nel nostro Paese, una visione della Qualità che, tra le varie sue componenti, considera prioritaria "l'efficienza" legata all'aspetto economico e gestionale ("fare bene" vuol dire essenzialmente "fare spendendo poco").
Benché la Qualità dei servizi socio-assistenziali debba anche tener conto degli aspetti gestionali, si corre così il rischio di sottovalutare il ruolo globale e ben più rilevante che la Qualità può assumere nell'ambito dell'intera organizzazione dei Servizi Socio-Assistenziali.
Difatti non é solo un obiettivo per coloro che gestiscono e pianificano, ma anche una parte essenziale delle abilità quotidiane di ogni operatore dei Servizi, una forma di cultura che si identifica con il soddisfacimento dei bisogni dei singoli e della collettività nel campo della salute, dove per collettività si intende quella comprensiva degli Utenti, degli Operatori, degli Amministratori e Gestori.
In questo senso la Qualità coinvolge tutti in una dimensione trasversale e multidisciplinare che deve trovare in tutti gli operatori una interpretazione univoca, un linguaggio comune, una comune modalità operativa.
È per questi motivi che bisogna dare una grossa importanza alla formazione di base, rivolta a tutti gli operatori (medici, infermieri, fisioterapisti, operatori socio-assistenziali, amministrativi) che faranno parte dello staff della residenza in modo da arrivare a condividere una cultura e un linguaggio, basati su una concreta, operativa e sistematica elaborazione dello stile di lavoro.

Il "Manuale Qualità"
La costruzione del S.I.QUA, dopo una prima fase formativa di base necessaria per definire un linguaggio di base comune, prevede la definizione dello strumento più complesso e critico, ma allo stesso tempo più importante: il Manuale della Qualità.
Il Manuale della Qualità é uno strumento di consultazione, elaborato in gruppo, e accettato da tutti gli operatori, contenente le Linee Guida, gli Standard, i Protocolli Operativi, gli Indicatori, della maggior parte delle funzioni operative (Programmi) previste o prevedibili nel lavoro in Casa di Riposo.
Si tratta sostanzialmente di oggettivare per ogni possibile passaggio operativo, qual'é il modo migliore e condiviso di realizzare un determinato intervento.
Lavorare con Qualità in Assistenza vuol dire rivalutare ogni singolo intervento assistenziale, e considerarlo determinante nel perseguimento della salute complessiva dell'Ospite di RSA.
In tal senso é necessario discutere e determinare, con la dovuta flessibilità, ma con rigorose valutazioni, quale sia il modo migliore di intervenire i ogni situazione, e soprattutto essere sicuri della maggiore omogeneità possibile degli interventi per potere veramente valutare gli esiti degli stessi e la loro eventuale revisione.
Nella maggior parte delle Case per Anziani sono in vigore Regolamenti che regolano la vita interna della struttura, e spesso sottolineano gli obblighi dei residenti nei confronti della Istituzione.
La formulazione del Manuale Qualità, orientato alla Qualità degli interventi, può trovare dei punti di collisione con il Regolamento.
Può essere un buon esercizio per gli operatori e i responsabili delle strutture riscrivere il Regolamento in funzione del Manuale Qualità, se non addirittura sostituirlo con essoIl Regolamento é in enere prescrittivo e procedurale, mentre il Manuale Qualità rappresenta una guida alla omogeneità degli interventi, ed é per questo che é uno strumento rigoroso e preciso ma non rigido, professionale e multidisciplinare, ma non specialistico, flessibile, ma non generico.

I Programmi
Il Manuale Qualità é organizzato in "Programmi".
Ogni Programma rappresenta un tema specifico del lavoro nella RSA e per ogni Programma sono trattati Linee Guida, Protocolli, Standard e Indicatori.
Nel concetto di Programma é insita l'idea di un Complesso di attività e azioni continuative nel tempo, ben individuate e integrate con gli altri programmi, costruite attorno a un tema, un fenomeno critico, importante, rilevante per la qualità del lavoro e dei risultati nella RSA.
Questa organizzazione delle attività per Programmi privilegia una dimensione professionale orientata ai contenuti, e deve essere relazionato a un sistema di attribuzione di responsabilità.
Vale a dire che per ogni Programma esiste un responsabile che si occupa di raccogliere le informazioni riguardo al suo potenziale aggiornamento e miglioramento, sia seguendo l'esperienza del lavoro quotidiano degli operatori, sia consultando la letteratura, o aggiornandosi sulle innovazioni tecnologiche e scientifiche.
Una lista di Programmi per la definizione del Manuale della Qualità può essere la seguente:
Ammissioni
Dimissioni
Gestione dei decessi
Trattamenti Sanitari routinari
Invio in Ospedale per il trattamento di traumi e acuzie
Trattamento dell'incontinenza
Prevenzione e monitoraggio delle cadute
Nursing e igiene personale
Alimentazione e Idratazione
Prevenzione e Trattamento delle piaghe da decubito
Animazione e Socializzazione
Sostegno Psicologico
Educazione sanitaria
Trattamento dei malati terminali
Prevenzione e trattamento sindromi cardiocircolatorie
Prevenzione e trattamento sindromi respiratorie tipiche
Prevenzione e trattamento patologie orali tipiche
Prevenzione e trattamento postumi da Ictus
Prevenzione e trattamento sindromi sensoriali tipiche (vista, udito)
Prevenzione e trattamento delle infezioni
Mobilizzazione
Prevenzione e trattamento delle alterazioni del ritmo Sonno-veglia
Prevenzione e trattamento delle demenze e del disorientamento
Approvvigionamento, prescrizione e distribuzione Farmaci
Ottimizzazione dei percorsi, dell'orientamento spaziale e dell'accessibilità
Verifica e monitoraggio della Sicurezza e del Controllo (Safety e Security)
Verifica e Revisione continua del Sistema Qualità nel suo insieme
Organizzazione e turnazione del personale
Formazione del personale
Monitoraggio della Relazione e della Comunicazione Ente/Residenti/Famiglie
Sviluppo delle Relazioni con l'esterno (agenzie e territorio)
Sviluppo e monitoraggio degli Interventi di Volontariato
Segretariato e sistema di custodia/tutela dei beni dei Residenti
Assistenza religiosa

Linee Guida e Standard generali
Ogni Programma del Manuale Qualità contiene come primi elementi di definizione le Linee Guida e gli Standard generali.
Le Linee Guida definiscono le Caratteristiche e l'importanza del Programma nel sistema di valutazione della Qualità, le linee di atteggiamento e di comportamento che ogni operatore dovrebbe seguire quando si trova davanti a un compito che ha attinenza con il Programma, i principi professionali decisi, e le scelte operative compiute dallo staff sul modo di trattare l'area degli interventi relativi al Programma.
Gli Standard generali illustrano i Risultati di massima attesi NELLA ESECUZIONE del Programma, quello che ci si aspetta come esito dall'insieme delle azioni relative al Programma, anche riguardo le aspettative dei residenti, degli operatori della direzione.
Le Linee Guida e gli Standard generali rappresentano un elemento di sicurezza e guida per tutti gli operatori, ma allo stesso tempo devono sollecitare ciascuno a utilizzare l'esperienza quotidiana per proporre miglioramenti e innovazioni.
La definizione delle Linee Guida e degli Standard generali é caratterizzata da semplicità e leggibilità, in quanto rappresentano un livello che deve essere accessibile dall'esterno, sia in occasione di visite di controllo o accreditamento, sia in occasione di richieste di visione da parte dei residenti o delle Associazioni degli utenti.
Difatti il Manuale Qualità può essere considerato e utilizzato per presentare la struttura all'esterno, in quanto dà informazioni di merito sulle modalità di erogazione dell'assistenza di quella struttura.
Questa concezione del Manuale Qualità come "specchio" dell'organizzazione dell'Ente, può essere un valido aggancio da parte delle Associazioni degli utenti e in genere delle Organizzazioni Sindacali per richiedere e confrontarsi con le cosiddette "controparti" su un piano di comune interesse al perseguimento di obiettivi sulla Qualità, su una base comune non necessariamente rivendicativa, ma condivisa e professionale, che é quella interpretata dal Manuale Qualità, che definisce anche le caratteristiche che l'organizzazione deve assumere per ORIENTARSI al perseguimento degli obiettivi della Qualità.

Protocolli operativi
I Protocolli operativi rappresentano l'aspetto più "tecnico" del manuale Qualità.
Essi definiscono, per ogni azione distinguibile all'interno del Programma, i Criteri di esecuzione, i tempi, gli strumenti da impiegare, le soglie di attivazione e di chiusura, gli elementi di feedback da considerare durante l'esecuzione del compito preso in esame.
Rappresentano l'espressione del know-how professionale della struttura, dedicato agli "addetti ai lavori", e identificabile come la quota di "valore aggiunto" degli interventi assistenziali di quella specifica struttura.

Il Sistema degli Indicatori
Sostanzialmente gli indicatori rappresentano le FORMULE attraverso le quali si MONITORIZZA E SI GOVERNA L'INSIEME DEGLI "EVENTI" SIGNIFICATIVI DELL'ORGANIZZAZIONE.
Per "Eventi" si devono intendere sia quelli "statici" relativi ai PREREQUISITI STRUTTURALI (organizzativi, architettonici, finanziari), sia quelli "procedurali" relativi alle MODALITÀ DI FUNZIONAMENTO dell'organizzazione, sia quelli "finali" relativi agli ESITI dell'azione assistenziale (outcam).
In questo senso gli indicatori rappresentano LA MISURA DEGLI EVENTILa creazione del Sistema degli Indicatori é un passo essenziale nella definizione del Manuale della Qualità.
Esso non rappresenta solamente lo strumento di misura di ogni singolo programma, il riferimento oggettivo che qualifica e quantifica l'operatività del Manuale, ma rappresenta anche una modalità di controllo generale della Qualità della intera Residenza.
Per ogni Programma possono essere definiti uno o più indicatori, relativamente ai dati implicati nel programma.
Ogni indicatore é rappresentato da una MISURA ESPRESSA IN VALORI NUMERICI, al fine di potere essere OGGETTIVAMENTE CONFRONTATI NEL TEMPO, per DETERMINARE LO SVILUPPO E L'ANDAMENTO DEI PROGRAMMI PER OGNI SINGOLO OSPITE, PER GRUPPI DI OSPITI E PER L'INTERA RESIDENZA.
Il Sistema degli Indicatori ci permette di monitorare in tempo reale l'andamento della Qualità e, periodicamente, di controllare il livello di Qualità del lavoro svolto, rilevando e sottolineando i casi di eccellenza, o apportando le dovute modifiche e necessari interventi al fine di tenere sempre elevato il livello di Qualità generale della Struttura.
Un elenco di indicatori di Qualità può essere il seguente% Mortalità annua% di insorgenza annua di piaghe da decubitoSpesa farmaceutica annua pro capiteSpesa farmaceutica annua pro capite per psicofarmaci% Incontinenti% cadute% di personale socio assistenziale con formazione di base% accessibilità dei servizi igienici comuniAndamento dei singoli test di valutazione multidimensionale utilizzati

Il Sistema Informativo
Il monitoraggio degli EVENTI ha tempi di applicazione e costi proibitivi se il Sistema Informativo non é equipaggiato in modo tale da trattare i dati come risorsa per le informazioni e non come fonte di costo e di aggravio del lavoro degli operatori.
In questo senso il Sistema Informativo é un nodo strategico dell'organizzazione e di tutto il Sistema di controllo della Qualità.
Le sue caratteristiche devono essere: POTENZA, FLESSIBILITÀ, PRECISIONE, DINAMICITÀ, ACCESSIBILITÀ, ECONOMICITÀ.
I dati del Sistema Informativo devono essere quelli che quotidianamente tutti gli operatori immettono nel Sistema nell'esecuzione quotidiana del loro lavoro, e non devono essere presenti carichi di lavoro aggiuntivi legati alla richiesta di dati particolari o, peggio già presenti in altre fonti.
È evidente che questo comporta l'utilizzo di una rete informatica, ma la dotazione tecnologica sarebbe solo un costo aggiuntivo se non fosse supportata da una logica di processo delle informazioni.

IL P.A.I. (PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALE)
Il PAI é il punto di riferimento essenziale per un Sistema Informativo orientato alla Qualità, ma anche lo strumento di valutazione, programmazione e verifica degli interventi sanitari e assistenziali individuali dei residenti.
Il PAI supera il concetto di Cartella Clinica per ricomprenderla insieme a tutti gli altri modelli di rilevazione che riguardano il singolo Ospite:- scheda anagrafica, con l'indicazione dei dati relativi ai familiari;- scheda anamnestica medico-sociale di ingresso;
- schede dei programmi e delle prescrizioni mediche infermieristiche assistenziali, sociali e alimentari decise, con l'indicazione degli obiettivi, dei i tempi, delle scadenze, del quadro storico di riferimento;
- quadro trasversale relativo al passaggio di consegne tra gli operatori relativo agli adempimenti dei programmi individuali;
- scheda delle indicazioni da seguire nell'attività di nursing quotidiana (igiene personale, evacuazione, mobilizzazione, alimentazione), con display individuale visibile da parte di tutti gli operatori addetti all'assistenza;
- schede relative all'andamento dei test di valutazione multidimensionale;
- diario clinico;
- terapie in atto e quadro storico delle terapie e delle controindicazioni accertate;
- quadro generale attuale e storico degli esami di laboratorio eseguiti;
- scheda riassuntiva sintetica finalizzata all'invio in ospedale;
- scheda delle presenze.

Ogni operatore, dalla sua postazione in rete, introduce e utilizza i dati di sua competenza, contribuendo così a definire il quadro complessivo delle elaborazioni individuali e globali, per l'intera struttura, o per specifici gruppi di Ospiti.
Dal PAI deve essere possibile quindi rilevare per elaborazione tutti gli eventi utili per l'analisi della Qualità, ma anche i dati relativi ai costi dell'assistenza in qualsivoglia aggregazione: per Centri di Costo, per particolari gruppi di Ospiti, per singolo Ospite.
Il presupposto che il PAI sia inserito efficacemente nel processo informativo che genera il Sistema, é data dalla capacità di tutti gli operatori di interpretare la loro professionalità in termini di condivisione delle informazioni, di perseguimento di obiettivi comuni, di aspirazione al miglioramento.
In sostanza il presupposto é quello che tutti gli operatori abbiano un linguaggio comune orientato alla Qualità, nell'interpretare ciascuno il proprio ruolo, perché in questo modo anche l'utilizzo di un supporto informatico, che presuppone una logica culturale di difficile applicazione, potrà essere realizzata senza sforzo.
Questo é un problema tipicamente formativo, che va affrontato con una preparazione di base comune.
In qualsiasi forma e supporto sia espresso il PAI la sua caratteristica essenziale deve essere l'INTEGRITÀ e l'ACCESSIBILITÀ.
Abbiamo spesso trovato, nelle visite di accreditamento fin'ora effettuate, una grande mole di documentazione relativa ai singoli Ospiti, con livelli di approfondimento ed elaborazione spesso elevatissimi, ma altrettanto frequentemente abbiamo rilevato una tenuta poco "integrata" dei dati, con una conseguente perdita di informazioni importanti per lo sviluppo dei piani individualizzati.

QUALITÀ E ACCREDITAMENTO
Parte integrante del processo di creazione di un Sistema Qualità é L'ACCREDITAMENTO.
Un sistema di Qualità che non sia accreditato dall'esterno, é un sistema chiuso, destinato ad assumere evoluzioni "perverse".
È necessario quindi inserirsi in una logica di "accreditamento" volontario e professionale, con altre strutture e organismi che abbiano motivazione a scambiare le proprie esperienze, tramite visite reciproche.
Sull'accreditamento si é parlato e si parlerà in maniera più specifica nel corso dei lavori; all'interno di questa relazione si vuole sottolineare che esso può rappresentare, rispetto alla costruzione di un Sistema per la Qualità, sia una fase di partenza per l'avvio del lavoro sulla Qualità all'interno della struttura, che un momento di verifica, che rimette in gioco, tramite una valutazione esterna e oggettiva, un possibile processo di revisione.

IL SISTEMA DELLE INCENTIVAZIONI
Un sistema di incentivazioni nei confronti del personale che tenga conto dei risultati di Qualità, può rappresentare una importante leva per il perseguimento e il mantenimento del livello di Qualità delle prestazioni.
Quando si parla di incentivazioni ci si riferisce soprattutto, anche se non esclusivamente, a quelle di tipo economico.
Lavorare per la Qualità in modo serio e coerente, vuol dire anche allocare risorse economiche per premiare i risultati positivi, che ben presto, nella maggior parte dei casi, si trasformano sempre in risparmi, dato che i costi della NON Qualità sono sempre maggiori dei costi della Qualità.
In questo senso é necessario che i livelli politici e dirigenziali si assumano la responsabilità culturale di favorire i processi di sviluppo della Qualità, prevedendo all'interno degli organici figure e funzioni specifiche legate alla promozione verifica e revisione della Qualità.
Premiare la Qualità vuol dire anche, per esempio, individuare all'interno delle procedure per l'aggiudicazione degli appalti nella gestione dei Servizi, soprattutto quelli relativi alla gestione complessiva delle strutture per anziani, un meccanismo che privilegi in modo sostanziale la Qualità dei progetti e non il ribasso economico.

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