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"Riabilitazione vestibolare non strumentale: un anno di esperienza
con ATTIVO KS MAP."
Dott.: Leonardo MANZARI
"Centro per la riabilitazione vestibolare" – Cassino(FR)
 | Abstract |
Gli autori , come già annunciato in sede di I Congresso Nazionale KS,
hanno rivalutato a distanza di un anno i risultati dell’utilizzo dell’ATTIVO KS
MAP, in ambito di riabilitazione vestibolare.
| Introduzione |
La terapia riabilitativa vestibolare è una terapia funzionale e non
e’ dunque in grado di interferire con gli agenti etiologici e coi meccanismi
patogenetici .
Il suo obiettivo è esclusivamente il ripristino delle funzioni
alterate , ottenuto favorendo l’attività adattativa – compensatoria o inducendo
l’abitudine allo stato patologico .
Le sue strategie non sono dunque in relazione con il tipo di patologia
ma con la situazione funzionale del sistema vestibolare e delle sue componenti .
Per questo motivo il tentativo riabilitativo deve essere sempre
preceduto da parte del terapista da una accurata valutazione della funzione delle varie
componenti del controllo oculomotorio e posturale del soggetto , comprendendo anche
perciò l’apparato muscolo scheletrico .
In tal modo si riesce ad individuare correttamente i riflessi che
necessitano di correzione e quelli invece che hanno capacità di vicariare la funzione
lesa .
La Riabilitazione vestibolare prevede 4 fasi fondamentali :
- selezione dei pazienti
- programmazione dei protocolli
- effettuazione degli esercizi
- monitoraggio dei risultati
Le tecniche di Riabilitazione vestibolare prevedono essenzialmente 2
metodiche : tecniche non strumentali e tecniche strumentali .
Noi abbiamo utilizzato prevalentemente le prime che si differenziano in
tecniche per la riabilitazione dell’oculomotricità e tecniche riabilitative della
postura.
Delle non strumentali n particolare si è utilizzato il tappeto
riabilitativo ATTIVO KS MAP.(foto 6)
Del "gruppo" delle strumentali ci siamo avvalsi in
special modo dell’uso del tapis roulant e l’inseguimento oculare di mire.
Fino a qualche tempo fa si riteneva che la sola indicazione al
trattamento riabilitativo fosse la lesione periferica . Ma un criterio di selezione dei
pazienti di questo tipo è veramente molto limitativo!! Infatti il compito della
rieducazione in questo tipo di pazienti è quello di accelerare il recupero del compenso
spontaneo .
Molto più interessante è il caso della lesione del Sistema Nervoso
Centrale che coinvolga anche i centri deputati alla riprogrammazione adattativa .In questi
soggetti constatata la scarsa attività della terapia farmacologica , l’approccio
riabilitativo risulta spesso determinante e capace di confezionare risultati spesso
sorprendenti!!!
E così le stesse considerazioni valgono per il soggetto anziano .
Ciò detto nel selezionare i pazienti e nell’informarli sulle
prospettive di miglioramento , occorre tener presente che vari fattori soggettivi possono
limitare i risultati di una terapia riabilitativa.
Questi ultimi sono :
 | età avanzata |
| patologia centrale o mista |
| lesione vestibolare periferica bilaterale |
| concomitanti disturbi visivi |
| concomitanti patologie osteo-artro-muscolari |
| ansia |
| depressione |
| tendenza alla somatizzazione |
| fobie |
| mancanza di tempo da dedicare agli esercizi |
| mancanza di spazi , attrezzature o ambienti idonei |
| terapie concomitanti con farmaci sedativi |
Vi sono altresì fattori che controindicano una scelta riabilitativa :
| difficoltà o non disponibilità a collaborare |
| stato ansioso depressivo grave |
| patologia evolutiva o comunque non stabilizzata ( M.di Meniere in fase iniziale) |
La valutazione delle limitazioni di organi extravestibolari sono state
da noi effettuate mediante l’utilizzo di una serie i tests idonei ed opportunamente
valutate nel monitoraggio dei risultati.
Quindi ci siamo serviti di :
| "localization test" |
| "test di svincolo occlusale in stabilometria " |
| "test dei rotatori dell’anca" |
| "test Kinesiologico secondo Goodheart modificato" |
| "baropodometria computerizzata " |
| "test dei pollici" |
| "test degli abduttori" |
| "test degli estensori" |
| "test di Fukuda" |
| "tests stabilometrici con capo retroflesso" |
I pazienti così valutati sono stati altresì sottoposti alla
somministrazione di tests per la quantificazione dei problemi ansioso depressivi
concomitanti e tests per la disabilità.
| Materiali e metodi |
Lo studio è stato compiuto su di una
popolazione ambulatoriale afferente al "Centro di Riabilitazione Vestibolare" di
Cassino .
I soggetti sono stati reclutati dopo visita vestibolare che documentava
la necessità di sottoporli a Riabilitazione Vestibolare.
Nel momento del reclutamento dei pazienti ci siamo posti le seguenti
domande :
"Il paziente necessita di riabilitazione? Può essere adatto ad
una terapia del tipo individuato?"
Il nostro criterio di selezione è stato altresì influenzato da una
serie di variabili fondamentali quali :
A)Lesioni centrali o miste
B)Lesioni periferiche con disturbi compensativi perduranti da più di
sei mesi
I fattori che hanno controindicato una scelta riabilitativa sono stati
: le difficoltà o la non disponibilità a collaborare , uno stato ansioso depressivo
fobico marcato , una patologia evolutiva comunque non stabilizzata.
Il nostro studio ha coinvolto 35 pazienti trattati esclusivamente con
tappeto riabilitativo ATTIVO KS MAP(foto 5 ). L’età media dei pazienti
giunti alla nostra osservazione, 19 uomini e 16 femmine, dal 01/01/2000 al 31/03/2001, era
di 44,4 ± 11 anni.
Le patologie prese in considerazione sono state : Iporeflettività
labirintica unilaterale 18 (51 %), Meniere stabilizzata 2(6%),Fistola labirintica
1(3%),Esito di chirurgia otoneurologica 1(3%),Vestibolopatia centrale 10 (29%) ,
Vestibolopatia mista 3 (8%).
Tutti i pazienti prima dell’ ingresso in Riabilitazione sono stati
valutati con :
| Visita Otorinolaringoiatria |
| Stabilometria statica con : "Occhi aperti" ed "Occhi chiusi",
"Capo retroflesso", "Svincolo occlusale" |
| Baropodometria |
| Audiometria tonale liminare |
| Impedenzometria con studio dei Riflessi Cocleo-stapediali |
| Videonistagmoscopia: ricerca del Nistagmo spontaneo, H.S.T.,ricerca del nistagmo di
posizione e di posizionamento |
| Studio della marcia sec.Untemberger |
| Esami cocleo-vestibolari:Prove caloriche(sec.FITZGERALD-HALLPIKE);Test rotoacceleratori
(0.05 Hz) |
| Studio computerizzato dei movimenti oculari: SACCADICI E PURSUIT |
La valutazione delle limitazioni di organi extravestibolari sono state
da noi effettuate mediante l’utilizzo di una serie i tests idonei ed opportunamente
valutate nel monitoraggio dei risultati.
L’Attivo KS MAP , è un "cuscino" , costruito dalla
Ditta KS di Avellino, con gomma naturale SMR (standard malasyan rubber), si tratta di
poliisopropilene 1,4 cis vulcanizzato , ed ha caratteristiche che mascherano o comunque
perturbano le informazioni provenienti dalle afferente podaliche , in special modo di
quelle propriocettive. Il "cuscino" utilizzato è quadrato , di 52 cm di lato ,
con altezza di 5 cm (foto 1) . La vulcanizzazione rende reversibile
l’elasticità , per la creazione di legami trasversali tra le catene che impediscono
lo scorrimento completo , mantenendone intatto l’orientamento.
Il suddetto materiale presenta le seguenti proprietà fisiche :
- E (ENERGIA ELASTICA SECONDO LA LEGGE DI HOOKE APPLICATA AL MODULO DI YOUNG) E=1/2 K x
pari a 2/8 x 10
- COEFFICIENTE DI COMPRESSIBILITA’ E DEFORMAZIONE ISOTERMA PARI E CORRISPONDENTE ALLA
REAZIONE ELASTICA
- G(modulo di scorrimento) G =3 x 10 N/m
- SIGMA ( modulo di Poisson che rappresenta la variazione di lunghezza possibile in
rapporto alla lunghezza iniziale ) SIGMA = DELTA L / L = 0,5
- CARICO DI ROTTURA = 300 Kg. Cm
- Allungamento a rottura = 590 %
Queste caratteristiche fanno si che la pressione che si esercita sul
materiale venga restituita di rimando in modo identico come forza elastica. (foto 2)
Ciò determina un mascheramento , o comunque una marcata
perturbazione , dell’attità delle terminazioni tattili della pianta del piede e ,
soprattutto, di quelle propriocettive podaliche , in modo particolare di quelle a rapido
adattamento che hanno necessità di riferirsi ad un vettore direzionale e di un intervallo
di depolarizzazione.(foto 3)
Tale cuscino, in definitiva, si è rivelato un ottimo mezzo di
valutazione e riabilitazione dell’ interferenza podalica sul controllo posturale
statico (foto 4) .
| Risultati |
Tutti i pazienti così trattati sono
stati valutati con stabilometria computerizzata e baropodometria computerizzata (fig 1-2)
ad inizio terapia ,a metà del trattamento terapeutico ed alla fine ,nonchè sono stati
sottoposti alla somministrazione di tests per la quantificazione dei problemi ansioso
depressivi concomitanti e tests per la disabilità : Hospital Anxiety and Depression scale
sec.Zigmund and Snaith , Disability test.
In sede di valutazione dei risultati ottenuti dopo RV in questi
pazienti si è notato come sia i risultati delle stabilometrie che tutti gli score delle
sottoscale dei tests di autovalutazione utilizzati, siano risultati significativamente
migliorati.(vedi tabulazioni allegate)
DHI
Inizio
terapia "alla dimissione" Variazioni significative
Sottoscale
Emozionale 18 14 3
Fisica 19 15 3
Funzionale 22 18 5
 
fig 1 fig 2
Infatti si è notato come ad inizio terapia il gruppo di pazienti
presentasse per quanto attiene alla scala emozionale uno score di 18, per quella fisica
19, per quella funzionale 22. Alla dimissione la scala emozionale era di 14, quella fisica
15 e quella funzionale 18. Si repertavano pertanto variazioni significative
nell’ordine di 3, 3 e 5.
Stabilometria
computerizzata
|
Occhi
aperti |
Occhi
aperti |
Occhi
chiusi |
Occhi
chiusi |
|
Lunghezza
(mm) |
Superficie(mm2) |
Lunghezza(mm) |
Superficie(mm2) |
| Inizio terapia |
630,52 |
883,74 |
1284,71 |
3129,41 |
| Alla dimissione |
533,13 |
616,77 |
984,12 |
1880,67 |
| Variazioni significative |
97,39 |
266.97 |
300.59 |
1248.74 |
| Discussione e Conclusioni |
La postura ideale del capo nell’uomo
è quella in cui i labirinti ed i bulbi oculari sono nelle loro coordinate spaziali
preferenziali. Numerosi esperimenti differenti hanno mostrato che la posizione dei canali
semicircolari nel cranio è correlata funzionalmente con l’orientamento funzionale
della testa.
Per mantenere un rapporto ideale tra la testa e il tronco sono
necessari una maggior potenza dei muscoli estensori cervicali posteriori rispetto a quelli
flessori anteriori ed un tono permanente dei muscoli nucali, assicurato da un controllo
automatico operato da diverse strutture.
Qualsiasi azione o condizione che interessi un gruppo muscolare avrà
come conseguenza un’alterazione della posizione di riposo posturale del segmento
interessato. Il riflesso tonico del collo, per esempio, ha certamente una influenza sui
muscoli masticatori. Pertanto è evidente come qualsiasi cambiamento nella relazione testa
torace avrà una marcata influenza sulla postura.
La rieducazione è una terapia funzionale non potendo assolutamente
interferire con l’agente eziologico né tanto meno con i meccanismi patogenetici. Il
suo obiettivo non è dunque la guarigione bensì adattare le funzioni alterate alla
"nuova situazione". In quest’ottica, dunque, è di fondamentale importanza
valutare e operare un accurato bilancio funzionale anche dell’apparato
osteo-muscolo-scheletrico. Il ruolo della propriocezione, infatti, risulta di fondamentale
importanza in una grossa percentuale di soggetti, che la utilizzano maggiormente nel
controllo posturale rispetto all’input visivo.
In quest’ottica di valutazione l’uso del tappeto
riabilitativo Attivo KS MAP risulta essere una efficace tecnica riabilitativa ,
soprattutto nei casi di riabilitazione di un paziente con esiti di vestibolopatia
monolaterale in difficoltà di compenso .
Esso favorisce appunto l’attività vicariante dell’emisistema
vestibolare sano e nei casi di alterazione degli imputs propriocettivi di altri distretti
, per facilitare una riprogrammazione funzionale in cui aumenti l’influenza relativa
compensatoria delle informazioni vestibolari.
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